Приложение к Постановлению от 30.11.2012 г № 161П/2
Форма
Соглашение об информационном взаимодействии
по идентификации лиц, которым оказана скорая медицинская помощь
вне медицинской организации
___________________________ "___" ____________ 20 __ г.
(место заключения договора)
Медицинская организация __________________________________________________,
(наименование медицинской организации)
включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в
сфере обязательного медицинского страхования на территории Астраханской
области, и действующая на основании _______________________________________
(сведения, подтверждающие право
__________________________________________________________________________,
на осуществление медицинской деятельности)
далее именуемая Сторона 1, в лице ________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество),
________________________________________________, действующего на основании
___________________________________________________________________________
(основания для заключения договора)
и Медицинская организация, _______________________________________________,
(наименование медицинской организации)
включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в
сфере обязательного медицинского страхования на территории Астраханской
области, и действующая на основании _______________________________________
(сведения, подтверждающие право
__________________________________________________________________________,
на осуществление медицинской деятельности)
далее именуемая Сторона 2, в лице _________________________________________
__________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ________________________________________________,
(основания для заключения договора)
с другой стороны, далее именуемые Сторонами, заключили настоящее соглашениe
о нижеследующем:
I. Предмет соглашения
Предметом соглашения является информационное взаимодействие сторон по
идентификации граждан, доставленных бригадами скорой медицинской помощи в
приемные отделения медицинских организаций, личность которых по объективным
причинам не была определена на этапе оказания им скорой медицинской помощи
вне медицинской организации (далее - пациенты). Информационное
взаимодействие сторон осуществляется в целях реализации Федерального закона
от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской
Федерации" и Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации".
II. Обязанности и права Сторон
1. Стороны обязуются:
1.1. Своими нормативными правовыми актами определить сотрудников,
ответственных за информационное взаимодействие по вопросу идентификации
пациентов и довести данную информацию до сведения сторон-участников
Соглашения.
1.2. При установлении личности пациента (Ф.И.О., дата рождения, место
регистрации/жительства; номер полиса ОМС; данные документа, удостоверяющего
личность), не идентифицированного на этапе оказания ему бригадой скорой
медицинской помощи скорой медицинской помощи вне медицинской организации, в
срок до 1 суток проинформировать заинтересованную сторону-участника
Соглашения о полученных данных путем сообщения информации, используя
защищенные каналы передачи информации, или в письменной форме.
III. Ответственность сторон
1. Стороны несут ответственность за:
1.1. Достоверность предоставляемой информации.
1.2. Сохранение конфиденциальности предоставляемой информации в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
2. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное
неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение
явилось следствием непреодолимой силы, возникшей после заключения
настоящего договора (война, пожар, стихийное бедствие и т.п.).
IV. Срок действия договора и порядок его прекращения
1. Настоящее соглашение вступает в силу со дня подписания его сторонами
и действует по 31.12.20___.
2. Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный
год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до
его окончания.
3. Стороны не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения
настоящего Соглашения.
4. Соглашение может быть признано недействительным решением суда.
5. Настоящее соглашение считается расторгнутым: при ликвидации одной из
сторон;
по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
при утрате сторонами права на осуществление медицинской деятельности;
с момента возникновения указанных обстоятельств.
V. Прочие условия
1. По вопросам, не предусмотренным настоящим соглашением, стороны
руководствуются законодательством Российской Федерации.
2. Настоящее соглашение составлено в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Стороны 1, другой -
у Стороны 2.
3. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с
исполнением настоящего соглашения, должны быть сделаны в письменной форме.
4. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга об изменениях
своих адресов и реквизитов.
VI. Реквизиты сторон:
Сторона 1 Сторона 2
ИНН/КПП ___________/_____________ ИНН/КПП ____________/_____________
Адрес (место) нахождения Адрес (место) нахождения
юридического лица: ______________ юридического лица: _______________
Банковские реквизиты: ___________ Банковские реквизиты: ____________
БИК _____________________________ БИК ______________________________
VII. Подписи сторон
_________________________________ __________________________________
М.П. М.П.
"___" ____________ 20 __ г. "___" ____________ 20 __ г.