Приложение к Приказу от 12.11.2012 г № 1065/01 Административный регламент
| Фирменный бланк Заявителя (при наличии) |
Исх. от ___________ N _______ Председателю комитета охраны
окружающей среды и природопользования
Волгоградской области
_____________________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
о согласовании мероприятий по уменьшению выбросов вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух в периоды неблагоприятных
метеорологических условий
Наименование Заявителя ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае если имеется) сокращенное
наименование, организационно-правовая форма, для индивидуальных
предпринимателей - фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество)
Юридический адрес: ________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Фактический адрес: ________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя,
подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) __________________
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке на учет в налоговом органе)
Прошу согласовать мероприятия по уменьшению выбросов вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух в периоды неблагоприятных
метеорологических условий.
Приложения на _______ л., в т.ч.:
мероприятия по уменьшению выбросов вредных (загрязняющих) веществ в
атмосферный воздух в периоды неблагоприятных метеорологических условий (в
случае направления по почте или нарочно в 2 экз.) на _____ л.;
копия приказа руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя об утверждении мероприятий по сокращению выбросов вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух в периоды неблагоприятных
метеорологических условий на _____ л.;
копия приказа Росприроднадзора по Волгоградской области об утверждении
нормативов выбросов вредных (загрязняющих) веществ (за исключением
радиоактивных) в атмосферный воздух стационарных источников выбросов
(представляется по инициативе Заявителя) на _____ л.;
пояснительная записка к мероприятиям по уменьшению выбросов вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух в периоды неблагоприятных
метеорологических условий на _____ л.
Достоверность и полноту информации, представленной в заявлении и
прилагающихся документах, подтверждаю.
________________________ ______________________ _______________________
(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М.П. ____________
Ф.И.О. исполнителя ________ контактный телефон ____________Начальник отдела организации
мониторинга комитета охраны
окружающей среды и
природопользования
Волгоградской области
В.М.ШИШКУНОВ