Приложение к Приказу от 01.11.2012 г № 236-Д

                                  ЗАПРОС
Прошу _____________________________________________________________________
         (наименование органа, предоставляющего государственную услугу)
предоставить   государственную  услугу  по   содействию  в   урегулировании
коллективного трудового спора, возникшего в _______________________________
                                            (организационно-правовая форма
                                              и наименование организации)
Коллективный трудовой спор (нужное подчеркнуть):
по поводу заключения,  изменения и  выполнения  соглашений,  заключаемых на
федеральном уровне социального партнерства;
в организации, финансируемой из федерального бюджета;
в случаях, когда в соответствии с законодательством Российской  Федерации в
целях разрешения коллективного трудового  спора  забастовка не  может  быть
проведена.
Дата начала коллективного трудового спора
___________________________________________________________________________
Этап разрешения коллективного трудового спора
___________________________________________________________________________
Информация о второй стороне коллективного трудового спора
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (наименование, правовой статус, почтовый адрес,
    контактные номера телефонов, адрес электронной почты (при наличии),
             фамилия, имя, отчество и должность представителя)
Наименование и правовой статус заявителя:
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес заявителя (по которому должен быть направлен ответ):
Адрес электронной почты заявителя
___________________________________________________________________________
Контактные номера телефонов заявителя
___________________________________________________________________________
Представитель заявителя:
__________________ ___________________________ _________ __________________
(дата составления  (должность (статус согласно (подпись)   (Фамилия, Имя,
     запроса)            полномочиям))                        Отчество)