Приложение к Приказу от 30.07.2012 г № 20 Административный регламент

                                         Министерство экономики
                                         Калининградской области
                                         от _______________________________
                                         __________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                         _________________________________
                                         __________________________________
                                          (дата, место рождения заявителя)
                                         Адрес: ___________________________
                                         __________________________________
                                         Контактный
                                         телефон: _________________________
                                         Адрес
                                         эл. почты: _______________________

Заявление
на получение нового квалификационного аттестата
кадастрового инженера

    Я, гражданин Российской Федерации, ____________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
паспорт _______ N _______ выдан ___________________________________________
        (серия)   (номер)              (наименование подразделения)
к/п ___________________ "    " ______________ года,
    (код подразделения)         (дата выдачи)
имею среднее профессиональное/высшее образование по специальности:
                           (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________:
        (допустимые виды установлены Приказом Минэкономразвития РФ
                            от 04.02.2009 N 34)
не  имею  непогашенной  или  неснятой  судимости  за совершение умышленного
преступления,
ранее выданный квалификационный аттестат
N _________________ от "___" _____________ 20__ года
  (номер аттестата)          (дата выдачи)
___________________________________________________________________________
        (утерян либо поврежден (испорчен); подлежит замене в связи
             с внесением изменений в мои персональные данные)
прошу  выдать  новый квалификационный аттестат кадастрового инженера взамен
ранее выданного.
    Обоснование необходимости выдачи нового аттестата:
___________________________________________________________________________
    Приложение: одна цветная фотография размером 3 x 4 см.
"    " ______________ года    _________________    ___________________
           (дата)                 (подпись)        (фамилия, инициалы)