Приложение к Приказу от 30.07.2012 г № 20 Административный регламент
Квалификационной комиссии
для проведения аттестации на
соответствие квалификационным
требованиям, предъявляемым к
кадастровым инженерам,
в Калининградской области
236007, ул. Дм. Донского, 1,
от _______________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________
__________________________________
(дата, место рождения заявителя)
Адрес: ___________________________
__________________________________
Контактный
телефон: _________________________
Адрес
эл. почты: _______________________Заявление
на включение в состав претендентов на сдачу
квалификационного экзамена для получения
квалификационного аттестата кадастрового инженера
Я, гражданин Российской Федерации, ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт ________ N _______ выдан __________________________________________
(серия) (номер) (наименование подразделения)
к/п ___________________ " " ______________ года,
(код подразделения) (дата выдачи)
имею среднее профессиональное/высшее образование по специальности:
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________:
(допустимые виды установлены Приказом Минэкономразвития РФ
от 04.02.2009 N 34)
не имею непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного
преступления,
квалификационный аттестат ранее не выдавался (или: ранее выданный
квалификационный аттестат
N _________________ от "____" _____________ 20__ года
(номер аттестата) (дата выдачи)
аннулирован по основанию, предусмотренному пунктом ________________________
(пп. 1-3 ч. 9 ст. 29 ФЗ "О государственном кадастре недвижимости")
решением квалификационной комиссии ________________________________________
(наименование квалификационной комиссии)
от "___" ______________ года),
прошу допустить меня до сдачи квалификационного экзамена на соответствие
квалификационным требованиям, предъявляемым к кадастровым инженерам, и
выдать квалификационный аттестат кадастрового инженера.
Приложение:
1. Копия документа, удостоверяющего личность и подтверждающего
гражданство Российской Федерации на __ л. в 1 экз.;
2. Письменное согласие на обработку моих персональных данных,
оформленное в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" на __ л. в 1 экз.;
3. Копия документа, подтверждающего наличие среднего профессионального
образования по одной из специальностей, определенных органом
нормативно-правового регулирования в сфере кадастровых отношений,
или высшего образования, полученного в имеющем государственную
аккредитацию образовательном учреждении высшего профессионального
образования на __ л. в 1 экз.;
4. Справка о наличии (отсутствии) судимости, выданная в порядке,
установленном Приказом Министерства внутренних дел Российской
Федерации от 1 ноября 2001 г. N 965 "Об утверждении Инструкции
о порядке предоставления гражданам справки о наличии (отсутствии)
1
у них судимости" на __ л. в 1 экз. ;
5. Две цветные фотографии размером 3 x 4 см.
" " _________ 20__ года _________________ ___________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
--------------------------------
1
Настоящий пункт указывается заявителем в случае подачи справки о
наличии (отсутствии) судимости по собственному желанию. В остальных случаях
пункт 5 приложения считать пунктом 4.