Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 134-П Форма

Форма
                                                 Главе Администрации города
                                                 Челябинска_______________

от _____________________________________________________________________,
проживающего по адресу:
_________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность, ____________ серия __________ номер ______,
кем и когда выдан документ ________________________________________________,
контактный телефон: ______________________________________________________.

                                    Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о внесении изменений в правовой акт о предоставлении 
мне и членам моей семьи жилого помещения в Социальном доме ветеранов в связи с 
изменением состава семьи.
Указываются реквизиты (вид правового акта, наименование правового акта, дата, номер) 
правового акта, в который необходимо внести изменения__________________
_________________________________________________________________________.
В настоящее время моя семья состоит из _____________________ человек, из них: 
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество члена семьи, родственные отношения, с какого
времени проживают с заявителем)
в связи с чем прошу включить в правовой акт о предоставлении жилого помещения фонда 
коммерческого использования _________________________________________
_________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество члена семьи, родственные отношения
Я, _______________________________________, и все дееспособные члены моей семьи при 
рассмотрении настоящего заявления даем согласие на обработку (включая сбор, 
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), 
использование) принадлежащих нам персональных данных в соответствии с Федеральным 
законом от 08.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и проверку представленных 
нами сведений.
Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных документов и 
сведений, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении жилого 
помещения в Социальном доме ветеранов, уведомлены.
При изменении сведений, содержащихся в представленных ранее документах, обязуемся 
в десятидневный срок уведомлять об этом орган местного самоуправления.

Приложение:

         1. Копии паспортов  или  иных  документов,  удостоверяющих  личность 
заявителя и членов его семьи (указать наименование и реквизиты) ________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.

          	2. Копии документов подтверждающие отнесение заявителя к категориям 
граждан, которым в соответствии с законодательством Российской Федерации и 
Положением может быть предоставлено жилое помещение в Социальном доме ветеранов
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.

	3. Медицинское заключение о возможности проживания в Социальном доме ветеранов 
          на ___________________ л. 

	4. Представление на заселение в Социальный дом ветеранов
	на __________________ л.

	5. Акт материально-бытового положения 
	на __________________ л.

6.  Справка с места жительства (регистрации по месту жительства) заявителя и членов его семьи 
на ___________________ л.

7. Копия(и) поквартирной карточки на жилое помещение, в котором зарегистрированы по 
месту жительства заявитель и члены его семьи
на ___________________ л.

8. Копия(и) финансового лицевого счета на жилое помещение по месту жительства
на ___________________ л.

9. Копия(и) домовой книги или выписка из домовой книги, если заявитель и (или) члены его 
семьи зарегистрированы по месту жительства в жилом доме
на ___________________ л.

         	10. Копия(и)  правоустанавливающих  документов  на  жилое  помещение, в 
котором заявитель  и члены его семьи  зарегистрированы по месту  жительства   (ордер, 
договор социального найма, договор купли-продажи, договор безвозмездной передачи жилого 
помещения в собственность граждан, решение суда и др.) (указать наименование и реквизиты) 
_________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.

11. Справки из органа технической инвентаризации на заявителя и на каждого члена семьи 
о наличии (отсутствии) жилых помещений на праве собственности 
на ____________________л. 
12. Справки органа государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок 
с ним на заявителя и на каждого члена семьи о наличии (отсутствии) жилых помещений 
на праве собственности
на ___________________л. 
	Заявление подписывается заявителем и (или) членом семьи.<*> Подписи ставятся 
с расшифровкой.

    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    

«___» ______________ 20___ г.
--------------------------------
<*> в случае если заявитель и (или) член его семьи не может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению