Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 134-П Форма
Форма
(полное наименование органа социальной защиты населения)
Акт обследования материально-бытового положения
«_____»_____________20___
Ф.И.О.____________________________________________________________________
Дата рождения _______________________ паспорт _____________________________
__________________________________________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ____________________________________________
__________________________________________________________________________
Категория ________________________________________________________________
Место работы______________________________________________________________
Данные о родственниках и членах семьи, проживающих совместно ______________
__________________________________________________________________________
| Ф.И.О. |
Год
рождения |
Родственные
отношения |
Место работы,
адрес |
Сведения
о доходах |
Документы,
подтверждающие
доходы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные о близких родственниках, проживающих отдельно ______________________
__________________________________________________________________________
Общий доход семьи _______________ Среднедушевой доход семьи _______________
__________________________________________________________________________
Льготы, предоставляемые семье _____________________________________________
Субсидия по оплате жилья и коммунальных услуг _____________________________
Жилищные и материально-бытовые условия семьи ______________________________
__________________________________________________________________________
Социальная характеристика семьи ___________________________________________
С какого года семья состоит на учете, как малоимущая ______________________
Виды социальной помощи, оказанной в текущем году:
| Наименование
помощи |
Общая сумма |
Дата |
Источник
финансирования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого на сумму ____________________________________________________________
Наличие факта нахождения гражданина в трудной жизненной ситуации __________
__________________________________________________________________________
Документы, подтверждающие факт нахождения гражданина в ТЖС _______________
__________________________________________________________________________
В какой социальной помощи нуждается в настоящий момент ____________________
__________________________________________________________________________
Выводы и предложения о необходимости оказания социальной помощи ___________
__________________________________________________________________________
Подпись руководителя:
М.П.
Подписи членов комиссии:
С актом ознакомлен: ____________________________________________