Приложение к Соглашению от 22.06.2012 г № Б/Н Структура
Положение о способах оплаты медицинской помощи в системе ОМС рязанской области 1. общие положения
Положение о способах оплаты медицинской помощи в системе ОМС Рязанской области (далее - Положение) разработано в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ, приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н (в редакциях) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", "Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи, ориентированным на результат деятельности медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" (письмо Минздравсоцразвития РФ от 29.06.2009 N 20-0/10/2-5067).
Положение определяет общие принципы и способы оплаты Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее - ТФОМС Рязанской области) и страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Рязанской области.
Оплата осуществляется в соответствии с плановыми объемами медицинской помощи, в рамках и на условиях, утвержденных территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области на соответствующий год.
Применяемые способы оплаты медицинской помощи способствуют решению следующих задач: ресурсосбережению, обеспечению предсказуемости затрат на оплату медицинской помощи, стимулированию реструктуризации сети медицинских организаций путем смещения основного объема медицинской помощи на внегоспитальный этап.
В целях оценки целесообразности внедрения эффективных методов оплаты в отдельных медицинских организациях могут осуществляться пилотные проекты по апробированию отдельных способов оплаты медицинской помощи.
В связи с проводимой модернизацией системы здравоохранения, на период до вступления в силу соответствующих законодательных, нормативных правовых актов Российской Федерации и Рязанской области оплата первичной амбулаторной медицинской помощи (по подушевому нормативу) и стационарной медицинской помощи (законченный случай лечения по стандарту медицинской помощи) осуществляется в рамках переходного периода.
2.ТЕХНОЛОГИЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ ОМС
2.1.Деятельность ТФОМС Рязанской области определяется законами Рязанской области, утверждающими бюджет ТФОМС Рязанской области, объемы и стоимость территориальной программы ОМС на соответствующий год.
2.2.ТФОМС Рязанской области финансирует деятельность СМО на территории области по дифференцированным подушевым нормативам с учетом численности застрахованных граждан, для реализации СМО договорных обязательств по оплате предъявляемых медицинскими организациями счетов за оказанную медицинскую помощь.
2.3.Оплата СМО медицинской помощи осуществляется на договорной основе в соответствии с действующим порядком по утвержденным тарифам, сформированным на основании Генерального соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Рязанской области (далее - Соглашение).
2.4.Средства, полученные медицинскими организациями от СМО в качестве оплаты за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь, могут быть использованы исключительно на возмещение расходов по видам, профилям (специальностям) и условиям оказания медицинской помощи, определенным территориальной программой ОМС.
3.СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным жителям Рязанской области, осуществляется следующими способами.
3.1.Амбулаторная медицинская помощь:
3.1.1.по подушевому нормативу с учетом коэффициентов удорожания стоимости медицинской помощи для отдельных половозрастных групп населения с элементами фондодержания (приложения 1, 2);
3.1.2.за посещение по профилям (специальностям);
3.1.3.стоматологическая помощь: по условным единицам трудоемкости (УЕТ);
3.1.4.в центрах здоровья: по законченному случаю в соответствии с медико-экономическим стандартом комплексного обследования в Центре здоровья и по врачебным посещениям и (или) услугам;
3.1.5.за оказанную медицинскую услугу;
3.1.6.по программе модернизации на период с июня по декабрь 2012 года (7 месяцев) - в рамках годовых сумм, в соответствии с приложением N 6 к Генеральному соглашению, из расчета 1/7, в пределах поступивших от ФОМС за 7 месяцев средств, в соответствии с рассчитанными ТФОМС Рязанской области объемами финансирования СМО и медицинских организаций.
3.2.Стационарная помощь:
3.2.1.по принципу ретроспективной оплаты за фактическое количество законченных случаев лечения по стандартам медицинской помощи (приложение 3);
3.2.2.по принципу ретроспективной оплаты за фактическое количество законченных случаев лечения по нозологиям.
Особые случаи возмещения расходов по оказанию стационарной медицинской помощи за фактическое количество законченных случаев лечения по нозологиям:
- в случае пребывания больного в стационаре более половины нормативного срока, установленного по нозологии, оплата производится в размере стоимости конкретного случая лечения;
- в случае пребывания больного в стационаре половину и менее половины нормативного срока, установленного по нозологии, оплата производится в размере половинной стоимости законченного случая лечения;
- в случае пребывания пациента в стационаре от 1 до 4-х дней, исключая нозологии со стандартом средней длительности пребывания до четырех суток включительно, оплата медицинской помощи осуществляется за количество проведенных дней госпитализации;
- при включении стационара в систему ОМС в случае, когда больной госпитализирован до включения медицинской организации в систему ОМС, оплата осуществляется по количеству дней лечения с момента включения медицинской организации в систему ОМС;
- при изменении тарифов на медицинскую помощь в период лечения пациента, оплата медицинской помощи осуществляется в размере суммы произведений стоимости койко-дня по соответствующему тарифу на количество дней лечения (до повышения тарифов и после);
3.2.3 при оказании медицинской помощи по федеральным стандартам по программе модернизации в 2012 году и полном выполнении годовых показателей (федеральной составляющей), возмещение расходов медицинским организациям осуществляется в рамках территориальной программы ОМС.
3.3.Стационарозамещающая помощь (дневные стационары): за фактическое количество законченных случаев лечения по нозологиям (стандартам).
Особые случаи возмещения расходов по оказанию стационарозамещающей медицинской помощи за фактическое количество законченных случаев лечения:
- в случае пребывания больного в дневном стационаре более половины нормативного срока, установленного по нозологии, оплата производится в размере стоимости законченного случая лечения;
- в случае пребывания больного в дневном стационаре половину и менее половины нормативного срока, установленного по нозологии, оплата производится в размере половинной стоимости законченного случая лечения;
- в случае пребывания пациента в дневном стационаре от 1 до 4-х дней, исключая нозологии со стандартом средней длительности пребывания до четырех суток включительно, оплата медицинской помощи осуществляется за количество дней госпитализации;
- при включении дневного стационара в систему ОМС в случае, когда больной госпитализирован до включения медицинской организации в систему ОМС, оплата осуществляется по количеству дней лечения с момента включения медицинской организации в систему ОМС.
- при изменении тарифов на медицинскую помощь в период лечения пациента, оплата медицинской помощи осуществляется в размере суммы произведений стоимости пациенто-дня по соответствующему тарифу на количество дней лечения (до повышения тарифов и после).