Приложение к Положению от 20.06.2012 г № 2 Положение

                                  От директора: ___________________________
                                                        (Ф.И.О.)
                                  _________________________________________
                                               (название ТФОМС)
                                  _________________________________________
                                               (адрес, телефон)

                                Претензия N
от "___"____________ 201_ г.                                    г. Кемерово
    В _____________________________________________________________________
                           (наименование СМО)
___________________________________________________________________________
                                 (адрес)
Руководителю: _____________________________________________________________
                                  (должность, Ф.И.О.)
На основании приказа от "___"_________________ 201_ г. N __________________
Комиссией в составе: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведена проверка СМО в период: с "___"_____ 201_ г. по "___"_____ 201_ г.
Основание для проведения контроля за деятельностью СМО (нормативно-правовые
акты):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Причины проведения контроля: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Согласно  Перечню  санкций,  приложенному  к Типовому договору о финансовом
обеспечении  ОМС от  "___"___________  201_  г.,  на  основании  выявленных
нарушений  договорных обязательств СМО при реэкспертизе по результатам МЭК,
МЭЭ, ЭКМП, отраженных в акте(-ах) по следующим причинам:
Наименование МО: __________________________________________________________

N п/п	Номер и дата акта реэкспертизы	Номер пункта Перечня нарушений договора финансового обеспечения	Количество нарушений	Сумма уменьшения финансирования СМО, руб.	Сумма финансовых санкций, за счет собственных средств СМО, руб.
1	2	3	4	5	6

Наименование МО: __________________________________________________

N п/п	Номер и дата акта реэкспертизы	Номер пункта Перечня нарушений договора финансового обеспечения	Количество нарушений	Сумма уменьшения финансирования СМО, руб.	Сумма финансовых санкций, за счет собственных средств СМО, руб.
1	2	3	4	5	6

    В  соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010
N  326-ФЗ  "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
ТФОМС Кемеровской области, при возмещении страховой медицинской организации
(наименование  СМО)  затрат  на оплату медицинской помощи, уменьшит платежи
целевых  средств  за ____________ месяц (указать месяц) на сумму выявленных
нарушений       или       невыполненных       договорных      обязательств:
______________________________________________________________________ руб.
За  нарушение  договорных  обязательств  по  Типовому договору о финансовом
обеспечении ОМС применить к СМО финансовые санкции (штраф) в размере:
___________________ руб.
Приложение: копии актов реэкспертизы
Директор ТФОМС: ______________               ______________________________
                   (подпись)                             (Ф.И.О.)
               М.П.
Согласовано:
Первый заместитель директора: ____________      ___________________________
                                (подпись)                (Ф.И.О.)
Начальник отдела ОЗПГ:        ____________      ___________________________
                                (подпись)                (Ф.И.О.)
"___"________________ 201_ г.