Приложение к Положению от 20.06.2012 г № 2 Положение

N п/п

Номер полиса ОМС

Период лечения

Количество к/дн, посещений, услуг

Сумма принятая СМО к оплате (по счету), руб.

Сумма по счету в рамках программы модернизации, руб.

Диагноз по МКБ-10 (основной, сопутствующий)

Код дефекта (нарушения) МП, допущенного МО

Номер пункта Перечня санкций за нарушения по договору о финансовом обеспечении

Сумма финансовых санкций к СМО, руб.

Не подлежит оплате МО по программе модернизации, руб.

Не подлежит оплате МО по результатам реэкспертизы, руб.

уменьшения финансирования, руб.

финансовая санкция (штраф) за счет собственных средств СМО, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Итого:

х