Приложение к Положению от 20.06.2012 г № 2 Положение

                             Реестр актов ЭКМП
                            (целевая, плановая)
                    N _____ от "___"____________ 201_ г.
Наименование проверяющей организации: _____________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации: _____________________________________
___________________________________________________________________________
Проверяемый период с "___"____________ 201_ г. по "___"____________ 201_ г.
Количество рассмотренной медицинской документации:
- медицинских карт амбулаторного больного: ________________________________
- медицинских карт стационарного больного: ________________________________
- медицинских карт ДС (ДСС, ДСП и т.п.) ___________________________________
Количество непредъявленной медицинской документации:
- медицинских карт амбулаторного больного: ________________________________
- медицинских карт стационарного больного: ________________________________
- медицинских карт ДС (ДСС, ДСП и т.п.) ___________________________________
Количество проверенных страховых случаев:
- АПУ: ____________________________________________________________________
- стационар: ______________________________________________________________
- ДС (всех типов): ________________________________________________________
Сумма по счетам, реестрам счетов (ОМС): ______________________________ руб.
Сумма по счетам, реестрам счетов в рамках программы модернизации: ___ руб.,
в т.ч.
за внедрение федеральных стандартов _________________________________ руб.,
повышение доступности амбулаторной медицинской помощи ________________ руб.
Выявлено дефектов/нарушений (Приложение 12 к Положению) всего: __________,
в том числе:
- код дефекта/нарушения: _______, количество: ________, не подлежит оплате
 по: ОМС ___________ руб., программе модернизации ____________ руб., в т.ч.
за внедрение федеральных стандартов ___________ руб., повышение доступности
 амбулаторной медицинской помощи _________ руб. Сумма штрафа: ________ руб.
- код дефекта/нарушения: ____________, количество: ___________, не подлежит
оплате по: ОМС ____________ руб., программе модернизации ____________ руб.,
в т.ч. за внедрение федеральных стандартов ________________ руб., повышение
доступности амбулаторной медицинской помощи __________________________ руб.
Сумма штрафа: ________________________ руб.
- код дефекта/нарушения: ______________, количество: _________, не подлежит
оплате по: ОМС ________ руб., программе модернизации _________ руб., в т.ч.
за  внедрение  федеральных  стандартов ____________________ руб., повышение
доступности амбулаторной медицинской помощи __________________________ руб.
Сумма штрафа: _________________________________________________ руб. и т.д.
Всего не подлежит оплате (ОМС), сумма: _______________________________ руб.
Сумма штрафа: ________________________________________________________ руб.
Итого к оплате (ОМС): ________________________________________________ руб.
Всего не подлежит оплате по программе модернизации: __________ руб., в т.ч.
за внедрение федеральных стандартов _________________________________ руб.,
повышение доступности амбулаторной медицинской помощи ________________ руб.
Итого к оплате по программе модернизации: ____________________ руб., в т.ч.
за внедрение федеральных стандартов _________________________________ руб.,
повышение доступности амбулаторной медицинской помощи ________________ руб.
Специалист-эксперт СМО (ТФОМС): ____________________________
                                     (подпись, Ф.И.О.)
Экономист СМО (ТФОМС): ____________________________________
                                 (подпись, Ф.И.О.)
                         М.П.                    "___"_____________ 201_ г.
Представитель МО: ______________________________ "___"_____________ 201_ г.
                         (подпись, Ф.И.О.)
                    М.П.