Приложение к Положению от 20.06.2012 г № 2 Положение

                                    Акт
               целевой экспертизы качества медицинской помощи
                       N ____ "___"___________ 201_ г.
Экспертом качества медицинской помощи: ___________________________________,
                                                (Ф.И.О. эксперта)
по поручению: _____________________________________________________________
                          (наименование направившей организации)
Поручение N ______________________________________________________________,
в связи с _________________________________________________________________
                    (повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)
произведена  целевая  экспертиза  качества  медицинской  помощи   с   целью
выявления нарушений прав застрахованного лица: ____________________________
___________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. застрахованного лица, N полиса обязательного медицинского
                                 страхования)
Место оказания медицинской помощи: ________________________________________
___________________________________________________________________________
            (наименование медицинской организации, отделения)
Ф.И.О. лечащего врача: * __________________________________________________
Медицинская  документация  (медицинская  карта стационарного больного, ДСС,
ДСП, амбулаторная карта), N _______________________________________________
Период оказания медицинской помощи:
с "___"___________ 201_ г. по "___"___________ 201_ г.
Диагноз, установленный медицинской организацией, код МКБ-10: ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сумма по счету: ОМС ______ руб., в т.ч. ОМТ _______ руб., ЛДУ ________ руб.
Сумма по счету в рамках программы модернизации: ______________________ руб.
КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
(готовится на основании экспертного заключения - Приложение 7 к  настоящему
Положению): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выявленные дефекты медицинской помощи: **
___________________________________________________________________________
Выводы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Не подлежит оплате: ОМС ______________________________________ руб., в т.ч.
ОМТ ________________________ руб., ЛДУ _______________________________ руб.
Сумма штрафа: ________________________________________________________ руб.
Подлежит оплате (ОМС): _______________________________________________ руб.
Не подлежит оплате по программе модернизации: ________________________ руб.
Подлежит оплате по программе модернизации: ___________________________ руб.
По  итогам  проверки  проведен  разбор  данного   случая   с   руководством
медицинской организации.
Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________
                                                (подпись, Ф.И.О.)
Представитель СМО (ТФОМС): ________________________ "___"__________ 201_ г.
                              (подпись, Ф.И.О.)
                           М.П.
Представитель МО: ________________________________ "___"___________ 201_ г.
                           (подпись, Ф.И.О.)
                           М.П.
Примечание:
*  при  отсутствии четких/корректных данных в МК и при невозможности по ней
идентифицировать Ф.И.О. лечащего врача строка не заполняется
**  указать  код  дефекта,  являющегося  основанием  для применения санкций
(Приложение 12 к настоящему Положению)