Приложение к Положению от 20.06.2012 г № 2 Положение
| N п/п | Ф.И.О. застрахованного лица | Номер полиса ОМС | Источник информации (номер медицинской карты амб./ стац. больного) | Дата обращения | Кол-во страховых случаев | Коды | Принято к оплате за медицинские услуги, руб. | Принято к оплате по модерниза ции, руб. | Код дефекта/ нарушения | Размер санкции, руб. | Подлежит оплате по ОМС, руб. | По программе модернизации | Служебная отметка | ||||||||||
| начало | конец | МКБ-10 | ОМТ | ЛДУ | ОМС | в т.ч. | Сумма недоплаты (удержания) по ОМС | в т.ч. | Штраф | Всего | Снято, руб. | Подлежит оплате, руб. | |||||||||||
| ОМТ | ЛДУ | ОМТ | ЛДУ | ||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 * | 4 | 5 ** | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
| Итого: | х | х | х | х | х | х | х | х | х | ||||||||||||||
* графы 3 таблиц заполняются при наличии технических возможностей для персонифицированной обработки данных ** дата обращения для посещений АПУ, ОМТ, ЛДУ ставится в графу 5 (начало)