Приложение к Положению от 20.06.2012 г № 2 Положение

                                    Акт
             медико-экономической экспертизы страхового случая
                   N _____ от "___" ___________ 201_ г.
1. Дата проведения экспертизы: ____________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта: ___________________________
___________________________________________________________________________
3. Наименование проверяющей организации: __________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наименование медицинской организации: __________________________________
___________________________________________________________________________
5. Номер счета за медицинские услуги: _____________________________________
6. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица: ___________________________
___________________________________________________________________________
7. N полиса обязательного медицинского страхования: _______________________
8. Номер  медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного, ДСС,
ДСП): _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания, код МКБ-10:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Диагноз сопутствующего заболевания: ___________________________________
___________________________________________________________________________
11. Сроки лечения: с ______ по _______ Количество страховых случаев _______
12. Сумма по счету: ОМС ______ руб., в т.ч. ОМТ ______ руб., ЛДУ _____ руб.
13. Сумма по счету в рамках программы модернизации: __________________ руб.
14. Длительность заболевания: _____________________________________________
15. Фамилия, имя, отчество лечащего врача: ________________________________
16. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация: _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      Заключение специалиста-эксперта
       по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных
        к оплате, и их соответствие записям в первичной медицинской
          и учетно-отчетной документации медицинской организации
             (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ВЫВОДЫ:
Код дефекта/ нарушения: ___________________________________________________
Не подлежит оплате: ОМС ______________________________________ руб., в т.ч.
ОМТ ________________________ руб., ЛДУ _______________________________ руб.
Сумма штрафа: ________________________________________________________ руб.
Подлежит оплате (ОМС): _______________________________________________ руб.
Не подлежит оплате по программе модернизации _________________ руб., в т.ч.
за внедрение федеральных стандартов ___________ руб., повышение доступности
амбулаторной медицинской помощи ______________________________________ руб.
Подлежит оплате по программе модернизации: ___________________ руб., в т.ч.
за внедрение федеральных стандартов ___________ руб., повышение доступности
амбулаторной медицинской помощи ______________________________________ руб.
"___"___________ 201_ г. Специалист-эксперт СМО (ТФОМС): __________________
                                                          (подпись, Ф.И.О.)
                                                         М.П.
"___"____________ 201_ г. Представитель МО: _______________________________
                                                   (подпись, Ф.И.О.)
                                           М.П.
Примечание:
*  при  проведении  СМО  мониторинга  доступности медицинской помощи, в том
числе  с  оценкой  доступности амбулаторной помощи и экспертного контроля в
рамках   объемов,   оказанных  специалистами  и  утвержденных  региональной
программой  модернизации здравоохранения Кемеровской области, в медицинской
организации строки с 5 по 15 включительно не заполняются
**  при отсутствии четких/корректных данных в МК и при невозможности по ней
идентифицировать Ф.И.О. лечащего врача стр. 15 не заполняется