Приложение к Постановлению от 20.06.2012 г № 347-П
Министру строительства, инфраструктуры
и дорожного хозяйства Челябинской
области
______________________________________
(наименование заявителя, Ф.И.О.,
должность,
______________________________________
юридический адрес, телефон, факс)
Заявление
Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию, капитальный
ремонт объектов дорожного сервиса/продлить действие разрешения на
строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объектов дорожного сервиса
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу:
___________________________________________________________________________
(наименование муниципальных образований, месторасположение участка)
___________________________________________________________________________
сроком на _________________ месяца(ев).
Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании
_______________________________________ от "__" _______________ г. N _____.
(наименование документа)
Право на пользование землей закреплено
___________________________________________________________________________
(наименование документа)
________________________________________ от "__" ______________ г. N _____.
Проектная документация на строительство объекта разработана
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование проектной организации, юридический и почтовый адреса,
номер телефона)
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
Положительное заключение государственной (негосударственной) экспертизы
N _____ от _________________.
Дополнительно информируем:
Финансирование строительства (реконструкции) будет осуществляться
___________________________________________________________________________
(за счет каких средств)
Работы будут производиться в соответствии с договором
от "______" ________________________ 20__ г. N ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, юридический и почтовый адреса, номер телефона)
Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
___________________________________________________________________________
от "____" ____________________ г. N ___________________.
Строительный контроль в соответствии с договором
от "____" ____________________ г. N __________________ будет осуществляться
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование организации, юридический и почтовый адреса, номер телефона)
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, сообщать в
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
На основании части 18 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской
Федерации обязуюсь безвозмездно в течение десяти дней со дня получения
разрешения на строительство передать в Министерство строительства,
инфраструктуры и дорожного хозяйства Челябинской области сведения о сетях
инженерно-технического обеспечения, один экземпляр копии результатов
инженерных изысканий и по одному экземпляру копий разделов проектной
документации, предусмотренных пунктами 2, 8 - 10 и 11.1 части 12 статьи 48
Градостроительного кодекса Российской Федерации.
Результат государственной услуги направить почтой по адресу:
__________________________________________________________________________.
Результат намерен получить лично, о готовности сообщить по телефону:
_______________________.
_____________________________________ ___________ _____________________
(должность (для юридического лица) (подпись) (Ф.И.О.)
"____" ____________________ 20___ г.
М.П. (для юридического лица)