Приложение к Постановлению от 20.06.2012 г № 347-П


                                     Министру строительства, инфраструктуры
                                     и дорожного хозяйства Челябинской
                                     области
                                     ______________________________________
                                       (наименование заявителя, Ф.И.О.,
                                                   должность,
                                     ______________________________________
                                      юридический адрес, телефон, факс)

                                  Заявление
    Прошу выдать разрешение на  строительство,  реконструкцию,  капитальный
ремонт  объектов   дорожного   сервиса/продлить   действие   разрешения  на
строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объектов дорожного сервиса
___________________________________________________________________________
                       (наименование объекта)
на земельном участке по адресу:
___________________________________________________________________________
    (наименование муниципальных образований, месторасположение участка)
___________________________________________________________________________
сроком на _________________ месяца(ев).
    Строительство   (реконструкция)   будет   осуществляться  на  основании
_______________________________________ от "__" _______________ г. N _____.
  (наименование документа)
    Право на пользование землей закреплено
___________________________________________________________________________
                         (наименование документа)
________________________________________ от "__" ______________ г. N _____.
    Проектная документация на строительство объекта разработана
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
   (наименование проектной организации, юридический и почтовый адреса,
                           номер телефона)
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _________________
__________________________________________________________________________,
   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
    Положительное заключение государственной (негосударственной) экспертизы
N _____ от _________________.
    Дополнительно информируем:
    Финансирование  строительства   (реконструкции)  будет   осуществляться
___________________________________________________________________________
                  (за счет каких средств)
    Работы будут производиться в соответствии с договором
от "______" ________________________ 20__ г. N ____________________________
___________________________________________________________________________
 (наименование организации, юридический и почтовый адреса, номер телефона)
    Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
___________________________________________________________________________
от "____" ____________________ г. N ___________________.
    Строительный контроль в соответствии с договором
от "____" ____________________ г. N __________________ будет осуществляться
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
 (наименование организации, юридический и почтовый адреса, номер телефона)
    Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, сообщать в
___________________________________________________________________________
                     (наименование уполномоченного органа)
    На основании части 18 статьи 51  Градостроительного кодекса  Российской
Федерации  обязуюсь  безвозмездно  в течение  десяти  дней со дня получения
разрешения   на   строительство   передать  в  Министерство  строительства,
инфраструктуры и дорожного хозяйства  Челябинской области сведения  о сетях
инженерно-технического  обеспечения,   один   экземпляр  копии  результатов
инженерных  изысканий  и  по  одному экземпляру  копий  разделов  проектной
документации,  предусмотренных пунктами 2, 8 - 10 и 11.1 части 12 статьи 48
Градостроительного кодекса Российской Федерации.
    Результат   государственной   услуги  направить   почтой   по   адресу:
__________________________________________________________________________.
    Результат намерен получить лично,  о  готовности сообщить по  телефону:
_______________________.
_____________________________________   ___________   _____________________
  (должность (для юридического лица)     (подпись)         (Ф.И.О.)
"____" ____________________ 20___ г.
                                         М.П. (для юридического лица)