Приложение к Приказу от 23.03.2012 г № 69-П Административный регламент

                             В министерство строительства Самарской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
о  предоставлении  бесплатно  в собственность земельного участка из земель,
государственная собственность на которые не разграничена на территории г.о.
Самара, для индивидуального жилищного строительства:
от_________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество полностью, паспортные данные,
___________________________________________________________________________
сведения  о  дате  выдачи  документа(ов)  и  выдавшем его  органе) (далее -
Заявитель(и))______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес постоянного проживания (постоянной регистрации) заявителя____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон Заявителя:_________________________________________________________
Адрес для переписки:_______________________________________________________
Иные сведения о заявителе:_________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о детях___________________________________________________________
                 (количество детей до 18 лет, фамилия, имя, отчество, дата
                                 рождения каждого ребенка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу  (сим)  предоставить  в собственность бесплатно земельный участок для
индивидуального жилищного строительства
Местоположение земельного участка:_________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Площадь земельного участка_________________________________________________
Кадастровый номер земельного участка_______________________________________
Уведомлен(а)/уведомлены  о  том,  что в целях реализации права на получение
земельного участка предоставленные сведения обо мне/о нас, а также в случае
необходимости  получения  дополнительной информации для принятия решения по
данному    заявлению,    будут   предоставляться   уполномоченным   органам
государственной  власти.  Даю/даем  согласие  на  обработку, использование,
хранение   моих /наших   персональных   данных,  содержащихся  в  настоящем
заявлении, в документах, прилагаемых к нему.
Заявитель(и)_______________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество полностью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись заявителя (ей)_____________________________________________________
"____" _____________ 20__ г.