Приложение к Приказу от 30.12.2011 г № 01/5-178

Заявка на выплату N _____________ _______________________            
Дата            Вид платежа

Сумма      │
прописью   │
───────────┴──────────┬──────────┬──────────┬──────────────────────────────
ИНН                   │КПП       │Сумма     │
──────────────────────┴──────────┤          │
├──────────┼──────────────────────────────
│Сч. N     │
Плательщик                       │          │
─────────────────────────────────┼──────────┼──────────────────────────────
│БИК       │
├──────────┼──────────────────────────────
│Сч. N     │
Банк плательщика                 │          │
─────────────────────────────────┼──────────┼──────────────────────────────
│БИК       │
├──────────┼──────────────────────────────
│Сч. N     │
Банк получателя                  │          │
──────────────────────┬──────────┼──────────┼──────────────────────────────
ИНН                   │КПП       │Сч. N     │
──────────────────────┴──────────┤          │
├──────────┼───────┬───────────┬──────────
│Вид оп.   │       │Срок плат. │
├──────────┼───────┼───────────┼──────────
│Наз. пл.  │       │Очер. плат.│
├──────────┼───────┼───────────┼──────────
Получатель                       │Код       │       │Рез. поле  │
──────────────────────┬───┬────┬─┴────────┬─┴───────┴───────┬───┴─┬────────
│   │    │          │                 │     │
──────────────────────┴───┴────┴──────────┴─────────────────┴─────┴────────
Назначение платежа
___________________________________________________________________________
Подписи                        Отметки банка
М.П.      __________________________
__________________________