Приложение к Положению от 20.12.2011 г № Б/Н Положение


            Табличная форма акта медико-экономического контроля
                          N ___ от ________ (дата)
        медико-экономического контроля счета N ________ от ________
                      за оказанную медицинскую помощь
в медицинской организации: ________________________________________________
                                               (наименование)
Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) с разбивкой по:
         - коду специалиста медицинской организации
         - коду профиля отделения (для медицинской организации, оказывающей
           стационарную помощь, - койки)

N п/п в реестре N полиса обязательного медицинского страхования Код по МКБ-10 Дата начала лечения Дата окончания лечения Код дефекта/ нарушения Расшифровка кода дефекта/ нарушения Сумма неоплаты (руб.)
Итого по акту на сумму
в т.ч. по коду:

Профиль отделения (койки) или специалиста Предоставлено к оплате Отказано в оплате Перерасчет ЦОД Принято к оплате Оплатить
колво сумма кол-во сумма сумма колво сумма колво сумма

    Итого по счету:
    Исполнитель ______________ подпись ________________ расшифровка подписи
    Руководитель    страховой     медицинской     организации  /   директор
    территориального фонда обязательного медицинского страхования
                          _______ подпись _____________ расшифровка подписи
    М.П.
    Должность,   подпись     руководителя       медицинской    организации,
    ознакомившегося с Актом
    ____________________________________________ Дата _____________________