Приложение к Положению от 20.12.2011 г № Б/Н Положение

Талон-направление
Бесплатно
Шифр _________________                             Код: _____________

Поликлиника __________________________________________________________
направляет на плановую госпитализацию в ______________________________
ФИО больного _________________________________________________________
N договора _______________________________ N полиса __________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Цель направления: ____________________________________________________
Результаты амбулаторного обследования: _______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Проведенное амбулаторное лечение: ____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Сведения о карантине (для детей) _____________________________________

Дата ______________                  Врач _______________
Печать поликлиники

Талон-направление
Бесплатно
Код: _____________
Поликлиника __________________________________________________________
направляет на обследование ___________________________________________
ФИО больного _________________________________________________________
N договора _______________________________ N полиса __________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Цель направления:_____________________________________________________
______________________________________________________________________
Результаты амбулаторного обследования: _______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата ______________                               Врач _______________
Печать поликлиники

Талон учета ОМТ

Бесплатно

Код ОМТ _____________________                  - Шифр: ___ ___ ___ 0001

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ФИО больного ______________________________________________________

N договора _____________________________ N полиса _____________________
Диагноз: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Примечание: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Дата  _____________      Подпись врача _________________________

Печать медицинской организации

Талон учета ОМТ

Бесплатно

Код ОМТ _____________________                  - Шифр: ___ ___ ___ 0002

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ФИО больного ______________________________________________________

N договора _____________________________ N полиса _____________________
Диагноз: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Примечание: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Дата  _____________      Подпись врача _________________________

Печать медицинской организации