Приложение к Постановлению от 29.11.2011 г № 7283 Информация
Директору МУ МГО "Образование"
______________________________
(ФИО руководителя)
от ___________________________
(ФИО заявителя)
Жалоба
на нарушение Административного регламента
предоставления государственной услуги
Я, _______________________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
(индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)
на нарушение требований предоставления Административного регламента
государственной услуги ___________________________________________________,
допущенное ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения, допустившего нарушение)
в части следующих требований:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники,
место, дата и время фиксации нарушения)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники,
место, дата и время фиксации нарушения)
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники,
место, дата и время фиксации нарушения)
(оборотная сторона)
До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу _____ (да/нет)
обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу _____ (да/нет)
Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются
следующие материалы:
1. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, о предпринятых
мерах по факту получения жалобы __________________________________ (да/нет)
2. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, об отказе
в удовлетворении требований заявителя ____________________________ (да/нет)
3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем учреждения,
оказывающего услугу ______________________________________________ (да/нет)
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
Копии имеющих документов, указанных в п. 1 - 3, прилагаю к жалобе _____
(да/нет)
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
ФИО ______________________________
Паспорт серия ______ N ___________
выдан ____________________________
__________________________________ | |
подпись
дата выдачи _____________________
контактный телефон ______________ | |
дата