Приложение к Постановлению от 11.11.2010 г № 12329-П

Город Магнитогорск                               "__" _____________ 20__ г.
                               ДОВЕРЕННОСТЬ
Я, ______________________________________________________________ (Ф.И.О.),
имеющий паспорт: серия ____________ номер ____________________, выдан (кем)
____________________________________________________________ (когда) "____"
________________________________________________ ______________ г., доверяю
_________________________________________________________________ (Ф.И.О.),
имеющему паспорт: серия ____________ номер ___________________, выдан (кем)
__________________________________________________________ (когда) "______"
________________________________ _________ г., осуществление всех действий,
необходимых          для           записи           моего           ребенка
________________________________________________________ (Ф.И.О.), "______"
_____________________ ___________ года рождения, в лечебно-профилактическое
учреждение N ______.
______________________
Подпись лица,
выдавшего доверенность