Приложение к Постановлению от 11.11.2010 г № 12329-П

                                    Руководителю учреждения здравоохранения
                                    _______________________________________
                                             (наименование МУЗ)
                                    _______________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу прикрепить меня (моего ребенка) _____________________________________
___________________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество пациента)
для медицинского обслуживания в ___________________________________________
                                 (наименование учреждения здравоохранения)
к участку N _____, обслуживаемому врачом __________________________________
                                           (Ф.И.О. врача указать при выборе
предпочтительного  врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового,
врача общей практики)
Не   возражаю  против  использования  указанных  ниже  персональных  данных
пациента  в  соответствии с действующим законодательством для постановки на
учет в данном медицинском учреждении.
Дата рождения пациента (число, месяц, год) ________________________________
Номер полиса ОМС ____________________ Серия полиса ОМС ____________________
Дата выдачи полиса ОМС ________________ Наименование страховой организации,
выдавшей полис ОМС ________________________________________________________
Адрес места проживания застрахованного (по полису) ________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания пациента ____________________________________
Ф.И.О. представителя пациента _____________________________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя ___________________________
___________________________________________________________________________
Контактные данные (тел., e-mail) __________________________________________
__________________________                       "__" _____________ 20__ г.
Подпись