Приложение к Постановлению от 23.10.2008 г № 9139-П Административный регламент
Начальнику управления социальной защиты населения
_________________________________________________
(Ф.И.О)
от ______________________________________________
________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающего ____________________________________
(полный адрес по месту жительства,
_________________________________________________
месту пребывания (нужное подчеркнуть), телефон)
________________________________________________,
паспорт _________________________________________
_________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ N 2
Прошу компенсационные выплаты за пользование услугами связи,
причитающиеся мне в соответствии с Законом Челябинской области "О
дополнительных мерах социальной защиты ветеранов в Челябинской области" в
размере 100 процентов абонентской платы за телефон и (или) 100 процентов
тарифа на оплату услуг за пользование радио (нужное подчеркнуть),
предоставлять мне следующим способом (нужное отметить):
1) выдавать через отделение федеральной почтовой связи по указанному
адресу;
2) перечислять на счет, открытый в ____________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование банковского учреждения РФ, банковские реквизиты счета)
3) перечислять на счет, открытый в ____________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование банковского учреждения РФ, банковские реквизиты счета)
с которого перечислять на счет оператора связи в счет моей оплаты услуг
связи.
2. К заявлению прилагаю следующие документы:
1) копия паспорта ________
2) копия пенсионного удостоверения ________
3) копия удостоверения о праве на меры социальной поддержки _______
4) копия лицевого счета (сберкнижка) ________
5) копия договора об оказании услуг телефонной связи ________
6) справка Медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности __
___________________________________________________________________________
Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать управление
социальной защиты населения по месту жительства (пребывания) о наступлении
обстоятельств, влекущих изменение размера денежных выплат либо ее
прекращение (приостановление или изменение договора об оказании услуг
телефонной связи, услуг связи проводного вещания (если это влияет на размер
оплаты услуг связи), изменение места жительства (пребывания), расторжение
договора об оказании услуг телефонной связи, услуг связи проводного
радиовещания).
"__" ________________ 200_ г. _______________
(подпись)
------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление от _______________________ принято "__" _____________ 200_ г.
Зарегистрировано в ______________________________________ под N _______
(наименование органа социальной защиты)
_____________________________________________________________ ____________
(фамилия, имя, отчество, должность лица принявшего документы) (подпись)Начальник управления
социальной защиты населения
администрации
города Магнитогорска
Челябинской области
И.Н.МИХАЙЛЕНКО