Приложение к Приказу от 16.10.2008 г № 72
Управление Министерства труда
и социального развития Омской области
по __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации многодетной семьи
Мы, нижеподписавшиеся члены многодетной семьи,
N |
Фамилия, имя,
отчество |
Степень
родства
(статус) |
Дата и место
рождения,
гражданство |
Адрес места
жительства, дата
регистрации,
телефон |
Документ,
удостоверяющий личность |
|
|
|
|
|
Вид |
Номер
(серия) |
Кем и когда
выдан |
|
|
|
|
|
|
|
|
просим зарегистрировать нашу многодетную семью и учесть в ее составе детей
в возрасте до восемнадцати лет:
N |
Фамилия, имя,
отчество ребенка |
Дата
рождения |
Фамилия, инициалы и степень родства (по
отношению к ребенку) члена семьи, с которым
проживает ребенок |
|
|
|
|
Предоставляем полномочия ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи)
(далее - уполномоченное лицо) представлять интересы многодетной семьи в
ходе ее регистрации и получать ежемесячную денежную выплату.
Период регистрации многодетной семьи в других органах социальной защиты
населения:
с ___________________ 20__ года по _______________ 20__ года в ____________
__________________________________________________________________________;
(наименование органа социальной защиты населения)
с ___________________ 20__ года по _______________ 20__ года в ____________
__________________________________________________________________________.
(наименование органа социальной защиты населения)
С условиями и порядком регистрации многодетных семей, предоставления мер социальной поддержки, размером ежемесячной денежной выплаты ознакомлены. Дети не помещены под надзор в образовательные организации, медицинские организации, организации, оказывающие социальные услуги, или иные организации, в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
Вышеуказанные члены нашей семьи, в том числе дети в возрасте до восемнадцати лет, в составе другой многодетной семьи не учтены.
Предупреждены об обязанности сообщать о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление мер социальной поддержки, в том числе изменении состава семьи и места жительства, отчислении детей из общеобразовательных учреждений, образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования или изменении очной формы обучения детей в указанных учреждениях, в территориальный орган Министерства труда и социального развития Омской области, в городе Омске - в уполномоченное структурное подразделение территориального органа Министерства труда и социального развития Омской области по месту жительства, а также в организации, предоставляющие соответствующие меры социальной поддержки, не позднее чем в месячный срок со дня наступления указанных обстоятельств. Предупреждены также об ответственности за предоставление ложной информации и сокрытие данных, влияющих на право получения мер социальной поддержки.
Ежемесячную денежную выплату просим перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи;
2) банковскую организацию.
Сообщаем реквизиты счета для перечисления ежемесячной денежной выплаты:
N счета _____________________________________________________ в филиале
N ___________________ отделения банка ____________________________________.
(наименование банковской организации)
Подписи заявителей:
"____" ___________________ 20__ г. _________________ ______________________
(фамилия, инициалы)
"____" ___________________ 20__ г. _________________ _____________________.
(фамилия, инициалы)
Даем согласие _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование Управления Министерства труда
___________________________________________________________________________
и социального развития Омской области, адрес)
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то
есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
_______________ __________________________________ ______________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
_______________ __________________________________ _____________________.
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: _____________________
Дата приема заявления: "___" _______ 20__ г. Подпись специалиста _______
_______________