Приложение к Приказу от 16.10.2008 г № 72

                                            Управление Министерства труда и
                                        социального развития Омской области
                                        по ________________________________
                                        ___________________________________
                                   ЗАЯВЛЕНИЕ
                    об учете в составе многодетной семьи
    Я, ___________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
                        (почтовый адрес места жительства, места пребывания,
__________________________________________________________________________,
                 фактического проживания и номер телефона)
дата регистрации ______________, предыдущее место жительства: _____________
__________________________________________________________________________,
            (почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                         фактического проживания)

Дата рождения	Место рождения	Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид	Номер (серия)
Кем выдан	Дата выдачи

прошу учесть в составе многодетной семьи __________________________________
__________________________________________________________________________.
                         (фамилия, имя, отчество)
Указанное лицо детям, учтенным в составе многодетной семьи: _______________
__________________________________________________________________________,
                     (фамилии, имена, отчества детей)
приходится ________________ и в составе другой многодетной семьи не учтено.
           (степень родства)
    Лицом, уполномоченным представлять интересы указанной многодетной семьи
в ходе ее  регистрации  и  получать  ежемесячную денежную выплату, является
__________________________________________________________________________.
                         (фамилия, имя, отчество)

С условиями и порядком регистрации многодетных семей, предоставления мер социальной поддержки, размером ежемесячной денежной выплаты ознакомлен(а). Дети на полном государственном обеспечении в детских домах, интернатах и иных учреждениях не находятся.
Предупрежден(а) об обязанности сообщать о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление мер социальной поддержки, в том числе изменении состава семьи и места жительства, отчислении детей из общеобразовательных учреждений, образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования или изменении очной формы обучения детей в указанных учреждениях, в территориальный орган Министерства труда и социального развития Омской области, в городе Омске - в уполномоченное структурное подразделение территориального органа Министерства труда и социального развития Омской области по месту жительства, а также в организации, предоставляющие соответствующие меры социальной поддержки, не позднее чем в месячный срок со дня наступления указанных обстоятельств. Предупрежден(а) также об ответственности за предоставление ложной информации и сокрытие данных, влияющих на право получения мер социальной поддержки.

"___" __________________ 20__ г.     Подпись заявителя ____________________
    Даю согласие __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                (наименование Управления Министерства труда
___________________________________________________________________________
               и социального развития Омской области, адрес)
на  обработку  содержащихся в  настоящем  заявлении персональных данных, то
есть их сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение),   использование,   распространение   (в  том  числе  передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение.
    Согласие  на обработку  персональных  данных, содержащихся  в настоящем
заявлении,   действует  до  даты   подачи  заявления  об  отзыве настоящего
согласия.
______________  _____________________________  ____________________________
    (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: _____________________
Дата приема заявления: "___" ______ 200_ г. Подпись специалиста ___________

_______________