Приложение к Приказу от 16.10.2008 г № 72 Заявление

Заявление о регистрации многодетной семьи

Мы, нижеподписавшиеся члены многодетной семьи,

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (статус)	Дата и место рождения, гражданство	Адрес места жительства, дата регистрации, телефон	Документ, удостоверяющий личность
					Вид	Номер (серия)	Кем и когда выдан

просим зарегистрировать нашу многодетную семью и учесть в ее составе детей в возрасте до восемнадцати лет:

N	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	Фамилия, инициалы и степень родства (по отношению к ребенку) члена семьи, с которым проживает ребенок

    Предоставляем полномочия ____________________________________
    _______________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи)
    (далее - уполномоченное лицо) представлять интересы многодетной семьи в
ходе ее регистрации и получать ежемесячную денежную выплату.
    Период регистрации многодетной семьи в других органах социальной защиты
населения:
    с ______________ 20__ года по ______________ 20__ года в _________
    _______________________________________________________________
    (наименование органа социальной защиты населения)
    с ______________ 20__ года по ______________ 20__ года в _________
    _______________________________________________________________
    (наименование органа социальной защиты населения)

С условиями и порядком регистрации многодетных семей, предоставления мер социальной поддержки, размером ежемесячной денежной выплаты ознакомлены. Дети не помещены под надзор в образовательные организации, медицинские организации, организации, оказывающие социальные услуги, или иные организации, в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
Вышеуказанные члены нашей семьи, в том числе дети в возрасте до восемнадцати лет, в составе другой многодетной семьи не учтены.
Предупреждены об обязанности сообщать о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление мер социальной поддержки, в том числе изменении состава семьи и места жительства, отчислении детей из общеобразовательных организаций, профессиональных образовательных организаций, образовательных организаций высшего образования или изменении очной формы обучения детей в данных организациях, в уполномоченное государственное учреждение Омской области, находящееся в ведении Министерства труда и социального развития Омской области, а также в организации, предоставляющие соответствующие меры социальной поддержки, не позднее чем в месячный срок со дня наступления указанных обстоятельств.
Ежемесячную денежную выплату просим перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) организацию почтовой связи;
2) банковскую организацию.

    Сообщаем реквизиты счета для перечисления пособия:
    N счета _______________________________________________
    в филиале N _____________ отделения банка __________________________
                   (наименование банковской организации)
    Подписи заявителей:
    "__" _____________ 20__ г. _________________   __________________
                                     (фамилия, инициалы)
    "__" _____________ 20__ г. _________________   __________________
                                     (фамилия, инициалы)
    Настоящим  подтверждаем,  что  вся  представленная  информация является
полной и достоверной.
    Настоящим заявлением выражаем согласие Министерству труда и социального
развития  Омской  области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, уполномоченному государственному учреждению Омской области, находящемуся
в  ведении  Министерства  труда  и  социального  развития  Омской  области,
расположенному по адресу: ________________________________________________,
на обработку  содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор, запись,
систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),
извлечение,   использование,   передачу  (распространение,  предоставление,
доступ),   обезличивание,   блокирование,  удаление,  уничтожение  в  целях
получения государственных и муниципальных услуг.
    Согласие  на  обработку  персональных  данных, содержащихся в настоящем
заявлении,   действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего
согласия.
    __________   ______________________________     ________________
     (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)
    __________   ______________________________     ________________
     (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)
    Регистрационный номер заявления: __________
    Дата приема заявления: "__" ______ 20__ г.  Подпись специалиста _____