Приложение к Решению от 15.10.2008 г № 230

                                  _________________________________________
                                     (наименование должности руководителя
                                          органа местного самоуправления)
                                  от ______________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                  _________________________________________
                                  Домашний адрес __________________________
                                  _________________________________________
                                  Телефон _________________________________

Заявление
В соответствии с Законом Челябинской области от 27 марта 2008 г. N 245-ЗО "О гарантиях осуществления полномочий депутата, члена выборного органа местного самоуправления, выборного должностного лица местного самоуправления прошу установить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".
(нужное подчеркнуть)

     Трудовую пенсию ______________________________________________________
                                         (вид пенсии)
получаю в _________________________________________________________________
                 (наименование органа, назначающего трудовую пенсию)

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности государственной службы Челябинской области, должности федеральной службы, выборной муниципальной должности или муниципальной должности муниципальной службы, при назначении мне пенсии за выслугу лет, или ежемесячного пожизненного содержания, при установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган социальной защиты населения, выплачивающему ежемесячную доплату к трудовой пенсии.

"__" _____________ 200__ г.                        ________________________
         (дата)                                      (подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано:
"__" _____________ 200__ г.
         (дата)
М.П.                              _________________________________________
                                  (подпись, Ф.И.О. и должность работника,
                                уполномоченного зарегистрировать заявление)