Приложение к Решению от 15.10.2008 г № 231

                                ___________________________________________
                                         (наименование должности
                                руководителя органа местного самоуправления
                                от ________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                ___________________________________________
                                Домашний адрес_____________________________
                                ___________________________________________
                                Телефон____________________________________
                                 Заявление
    В  соответствии  с  Законом  Челябинской  области от 27 марта 2008 г. N
245-ЗО  "О  гарантиях  осуществления  полномочий  депутата, члена выборного
органа   местного  самоуправления,  выборного  должностного  лица  местного
самоуправления" прошу установить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии,
назначенной  в  соответствии  с  Законом  Российской  Федерации "О трудовых
пенсиях в Российской Федерации", либо досрочно оформленной в соответствии с
Законом   Российской   Федерации   "О   занятости  населения  в  Российской
Федерации".
                           (нужное подчеркнуть)
    Трудовую пенсию _______________________________________________________
                                          (вид пенсии)
получаю в _________________________________________________________________
                    (наименование органа, назначающего трудовую пенсию)
    При   замещении   государственной   должности   Российской   Федерации,
государственной   должности  государственной  службы  Челябинской  области,
должности   федеральной   службы,   выборной  муниципальной  должности  или
муниципальной  должности муниципальной службы, при назначении мне пенсии за
выслугу  лет,  или  ежемесячного  пожизненного содержания, при установлении
дополнительного   пожизненного   ежемесячного   материального   обеспечения
обязуюсь  в  5-дневный  срок  сообщить  об  этом  в орган социальной защиты
населения, выплачивающему ежемесячную доплату к трудовой пенсии.
"___"___________ 200_ г.                        ___________________________
       (дата)                                        (подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано:
"___"___________ 200_ г.
       (дата)
М.П.                            ___________________________________________
                                  (подпись, Ф.И.О. и должность работника,
                                уполномоченного зарегистрировать заявление)