Приложение к Постановлению от 06.06.2008 г № 155 Административный регламент
Запись акта о рождении
N ______
от "___" ______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ___________________
_________________________________
от _____________________________,
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу ______
_________________________________
документ, удостоверяющий личность
_________________________________
серия _______________ N _________
выдан ___________________________
"____" __________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о том, что я __________________________________________________
фамилия, имя, отчество
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)
"____" _________ _____ г.
___________________________________________________________________________
место рождения
Сообщаю следующие сведения о родителях.
|
|
отец |
мать |
| 1. |
Фамилия, имя, отчество |
|
|
| 2. |
Дата рождения |
"___" ______ ____ г. |
"___" ______ ____ г. |
| 3. |
Место рождения |
|
|
| 4. |
Гражданство |
|
|
| 5. |
Национальность
(графа заполняется по
желанию заявителя) |
|
|
| 6. |
Место жительства |
|
|
| 7. |
Основание для внесения
сведений об отце ребенка |
свидетельство о заключении брака
запись акта N ________________
"____" ________________ _____ г.
___________________________________________
наименование органа ЗАГСа
свидетельство об установлении отцовства
запись акта N ________________
"____" ________________ _____ г.
___________________________________________
наименование органа ЗАГСа
заявление матери от "____" _______ _____ г.
(в случае, если мать не состоит в браке и
отцовство в отношении ребенка
не установлено) |
Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее
государственная регистрация рождения не производилась.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"____" __________ ______ г. ________________________________
подпись заявителя
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим
внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери
(нужное подчеркнуть).
__________________________ _________________________
подпись отца подпись матери
"____" ___________ _____ г.