Приложение к Постановлению от 06.06.2008 г № 155 Административный регламент
Запись акта о рождении
N ______
от "___" ______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ______________________
____________________________________
от _________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное
подчеркнуть) пола "___" _________ _____ г.
Сообщаю о себе следующие сведения.
| 1. |
Фамилия, имя, отчество |
|
| 2. |
Дата рождения |
"____" ____________ ______ г. |
| 3. |
Место рождения |
|
| 4. |
Гражданство |
|
| 5. |
Национальность
(графа заполняется по
желанию матери) |
|
| 6. |
Место жительства |
|
| 7. |
Документ, удостоверяющий
личность |
_________________________________________
наименование документа
серия ___________ N _____________________
_________________________________________
наименование органа, выдавшего
документ
"____" ___________ ______ г. |
Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка
с присвоением ему:
фамилии ___________________________________________________________________
имени _____________________________________________________________________
отчества __________________________________________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце
ребенка прошу не вносить/внести на основании моего заявления
от "____" ______________ _____ г. (нужное подчеркнуть), а также
внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"____" ___________ _____ г. ____________________________
подпись матери