Приложение к Постановлению от 24.08.2007 г № 186 Административный регламент
Главе администрации __________________________ района
города Чебоксары
гр. ________________________________________________,
проживающего/ей по адресу: __________________________
паспорт _____________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Заявление
о заключении договора о передаче ребенка (детей)
на воспитание в приемную семью
Я, ___________________________________, "___" ________ 19____ года
рождения, прошу заключить со мной договор о передаче
несовершеннолетнего ребенка ______________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью, дата его рождения, место нахождения)
на воспитание в приемную семью, так как его родители:
мать - Ф.И.О. (умерла, осуждена, лишена родительских прав,
совместно не проживает и т.д.);
отец - Ф.И.О. (умер, осужден, лишен родительских прав, совместно
не проживает и т.д.).
Материальные возможности, жилищные условия и состояние здоровья
позволяют мне быть приемным родителем. В родительских правах по
суду не ограничен/на и не лишался/ась, от обязанностей опекуна
не отстранялся/ась.
Я работаю ________________________________________________________
Необходимо указать место работы, должность. Если заявитель
пенсионер, то указывается вид пенсионного обеспечения,
имеющиеся льготы. Если заявитель не работает, то указываются
причины, а также источник существования.
Супруг/а работает ________________________________________________
(Ф.И.О. супруга заявителя (если таковой есть)
Проживаю в _______________________________________________________
Дается краткая характеристика жилья: постоянное/временное,
коммунальное (общежитие) отдельная и т.д.; количество общей и
жилой площади, количество комнат; принадлежность жилья:
муниципальный фонд (ведомственная) (приватизированная) частная
собственность.
Совместно со мной проживают: _____________________________________
Указываются все фактически проживающие с заявителем лица и
степень их родства заявителю, род их занятий.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее _____________________
Указывается все, что заявитель посчитает нужным для
аргументации успешности выполнения им роли приемного родителя:
образование, опыт воспитания детей, награды, общественная
работа, наличие поддержки родственниками и т.п.
С ребенком установились __________________________________________
Указывается: характер установившихся взаимоотношений, отношение
к ребенку членов семьи заявителя. Если ребенку исполнилось 10
лет, то требуется его письменное согласие.
Обязуюсь добросовестно исполнять обязанности по воспитанию
ребенка, заботиться о его нравственном развитии, здоровье,
ежегодно проходить с ребенком углубленный медицинский осмотр,
представлять в орган опеки и попечительства справки с места учебы
несовершеннолетнего два раза в год - с 1 по 15 октября и с 1 по 15
марта.
Дата _______________________ _______________________
(подпись заявителя)
Супруг, другие совместно проживающие члены семьи не возражает/ют
против принятия ребенка в приемную семью.
_________________________ ______________________________________
(Ф.И.О. супруга) (подписи супруга, других членов семьи)