Приложение к Постановлению от 24.08.2007 г № 186 Административный регламент

_____________ 200___ г.
N _____________________
                            ТРЕБОВАНИЕ
    ________________________ ИЦ МВД ЧР ______________________
             (наименование органа, респ., края, обл.)
   ________________________ г. Чебоксары ______________________
               (города, куда направлено требование)
1. Фамилия: ______________________________________________________
2. Имя, отчество: ________________________________________________
3. Родился: ________________________________________ года рождения
4. Место рождения: _______________________________________________
5. Адрес: ________________________________________________________
6. Чем вызвана проверка __________________________________________
__________________________________________________________________
(привлечение к уголовной ответственности, заявление (о чем) и т.п.
7. Какая нужна справка ___________________________________________
                        (о судимости, о месте нахождения и т.п.)
                              Начальник __________________________
                                           наименование органа,
                              ____________________________________
                                    направившего требование
                              ____________________________________
                                           (фамилия)
                              Исполнитель ____________ ___________
                                             подпись     фамилия
__________________________________________________________________
Адрес отправителя ________________________________________________
Наименование населенного пункта __________________________________
                                   (гор., станция, станица)
Наименование района ______________________________________________
Наименование обл., края, республики ______________________________
Наименование органа  _____________________________________________
                        (РО(ГО)ВД, ЛОМ, прокуратура, суд,
__________________________________________________________________
                         спец. приемник и т.п.)