Приложение к Постановлению от 24.08.2007 г № 186 Административный регламент

Министерство здравоохранения            Медицинская документация
           РФ                               Форма N 164/у-96
                                                             Утверждена
                                       Министерством здравоохранения РФ
                                                          от 10.09.1996
                      МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
          по результатам освидетельствования гражданина
              (гражданки), желающей (его) усыновить,
            принять под опеку (попечительство) ребенка
                   или стать приемным родителем
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________
Место работы _____________________________________________________
Начальник отдела охраны детства
Специалист            Заключение           Дата      Подписи врача
                       осмотра                      и руководителя
Инфекционист      выявлено не выявлено
Психиатр          выявлено не выявлено
Дерматовенеролог  выявлено не выявлено
Онколог           выявлено не выявлено
Невропатолог      выявлено не выявлено
Нарколог          выявлено не выявлено
Фтизиатр          выявлено не выявлено
Терапевт          выявлено не выявлено
     Противопоказаний принять под опеку (усыновить) не имеет.

Примечание: В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 года N 542.