Приложение к Решению от 22.08.2007 г № 170

                         Петиционный лист
    _________________________________________________________
     (указывается территория, на которой собираются подписи)
    Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу о  выдвижении
__________________________________________________________________
                      (Ф.И.О., адрес делегата)
в качестве  делегата  на конференцию граждан  (собрание делегатов)
по вопросу _______________________________________________________
                           (формулировка вопроса)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата подписания листа	Подпись

Петиционный лист удостоверяю _____________________________________
                               (фамилия, имя, отчество, место
                               жительства собиравшего подписи)
Подпись Дата
Уполномоченный инициативной группы _______________________________
                                   (фамилия, имя, отчество, место
                                     жительства уполномоченного
                                         инициативной группы)
Подпись Дата