Приложение к Постановлению от 19.10.2006 г № 296

                           Заявление
                   о предоставлении субсидии
Субъект   малого   предпринимательства    (далее  именуется - СМП)
__________________________________________________________________
        (полное наименование СМП, регистрационный номер,
                    место и дата регистрации)
информация    о     внесении     в     Реестр    субъектов  малого
предпринимательства Челябинской области __________________________
                                    (N свидетельства, дата выдачи)
фактический адрес (место осуществления деятельности) _____________
__________________________________________________________________
юридический адрес ________________________________________________
телефон (____)__________________, факс (____)_____________________
электронная почта ________________________________________________
ИНН _____________ расчетный счет _________________________________
наименование банка _______________________________________________
корреспондентский счет _________ БИК _____________ КПП __________,
осуществляющий   предпринимательскую   деятельность по   следующим
приоритетным направлениям:
- обрабатывающие    производства   (кроме производства подакцизных
товаров);
- производство  изделий   народных    художественных     промыслов
и ремесленных изделий;
- строительство зданий и сооружений;
- инновационная деятельность;
- сельское хозяйство, рыболовство, рыбоводство;
- здравоохранение и предоставление социальных услуг;
- жилищно-коммунальные услуги, предоставляемые населению;
- услуги по организации внутреннего туризма;
- бытовые услуги, предоставляемые населению;
- бытовые услуги, предоставляемые населению;
- услуги розничной торговли,   услуги    общественного     питания
  в населенных
    пунктах с численностью менее 30 тыс. человек,
просит предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных
с   оплатой   стоимости  вознаграждения    по  банковской гарантии
или по договору поручительства от ___________ N _________________,
заключенному с ___________________________________________________
                   (наименование банка, страховой организации,
                            некоммерческой организации)
на сумму _________________________________________________ рублей.
Кредитный договор N ______________ от __________________ 200___ г.
Наименование банка _______________________________________________
Сумма полученного кредита _________________________________ рублей
Размер заложенного имущества СМП по кредиту ______________________
___________________________________________________________ рублей
Ставка рефинансирования  Центрального банка  Российской Федерации,
действовавшая на дату предоставления кредита _____________________
Размер запрашиваемой субсидии _____________________________ рублей
Показатели хозяйственной деятельности СМП:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		предыдущий	текущий
Объем реализации товаров (работ, услуг)	тыс. рублей
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней, в том числе в консолидированный бюджет Челябинской области	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата работников	рублей
Среднесписочная численность работающих	человек
Режим налогообложения

Субъект  малого   предпринимательства   гарантирует  достоверность
представленных сведений.
"____"_____________ 200 ___ года            ______________________
                                            (подпись руководителя)
                                             М.П.