Приложение к Решению от 28.11.2005 г № 63 Положение
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
ДЛЯ СБОРА ПОДПИСЕЙ ГРАЖДАН В ПОДДЕРЖКУ ПЕТИЦИИ
по вопросу: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество (полностью) |
Год
рождения |
Серия
и номер
паспорта |
Адрес места
жительства
(полностью) |
Личная
подпись,
дата |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
| 7. |
|
|
|
|
|
| 8. |
|
|
|
|
|
| 9. |
|
|
|
|
|
| 10. |
|
|
|
|
|
Подписи в опросном листе удостоверяю: _____________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место регистрации, серия и номер паспорта
___________________________________________________________________________
или заменяющего его документа члена инициативной группы,
___________________________________________________________________________
собиравшего подписи)
_________________ ___________________
(подпись) (дата)