Приложение к Приказу от 17.11.2005 г № 397
Ведущим принципом стандартизованной модели контроля является использование при ведомственном и вневедомственном аудите качества выполненных медицинских услуг отраслевых и региональных медико-экономических стандартов. В идеале модель стандартизованного контроля трансформируется в модель обеспечения качества оказания медицинской помощи, которая характеризуется комплексным управлением (менеджментом) качеством на всех этапах лечебно-диагностического процесса в конкретном ЛПУ. При оценке качества определенного вида медицинских работ и услуг учитываются не только соответствие их результатов наилучшим научно-прогнозируемым, то есть принятым стандартам, методическим рекомендациям, но и удовлетворенность потребителей качеством этих услуг.
Как указывалось выше, потребителями результатов работ и услуг по специальности патологическая анатомия (аутопсийный раздел деятельности ПАО) являются внутренние потребители ЛПУ - врачи различных специальностей, осуществлявшие курацию умершего пациента на различных этапах оказания медицинской помощи, администрация ЛПУ, органы управления здравоохранения различных уровней. В последние годы анализ причин летальных исходов, оценка качества оказания медицинской помощи с учетом результатов патологоанатомических вскрытий трупов умерших осуществляется и экспертами страховых компаний (Коваленко В.Л. и соавт., 2002).
Оценка качества патологоанатомической диагностики и клинико-патологоанатомической экспертизы, управление качеством медицинских работ и услуг по специальности патологической анатомии в этой связи должны базироваться на четко разработанной системе ведомственного аудита, прежде всего аутопсийного раздела деятельности ПАО и обслуживаемых ЛПУ. В этой связи следует подчеркнуть, что в системе контроля качества по указанному выше разделу деятельности следует выделять два блока:
1.Внутриучрежденческий контроль, включающий анализ патологоанатомической документации по каждому случаю аутопсии рецензентами КИЛИ, ЛКК, клинико-атомических конференций ЛПУ; плановый углубленный аудит не менее 50 % законченных случаев заведующим патологоанатомическим отделением (в учреждениях/подразделениях ПАС 1-й и 2-й групп мощности), анализ не менее 50 наблюдений летальных исходов в год с оценкой качества патологоанатомической диагностики и клинико-патологоанатомической экспертизы зам. главного врача по лечебной части ЛПУ (в патологоанатомических бюро - заместителем начальника бюро по медицинской части/заместителем начальника бюро по организационно-методической работе); плановые и внеплановые общие административные обходы ПАО; отчеты заведующих ПАО на административных совещаниях, больничных советах; представление на общебольничной клинико-анатомической конференции обобщенного доклада зав. ПАО об итогах деятельности ПАО за год работы.
2.Внешний внутриведомственный контроль профессиональной патологоанатомической деятельности, который осуществляется экспертами-патологоанатомами лицензионной и аккредитационной комиссий с оформлением соответствующей документации (актов, протоколов), а также внештатными главными специалистами-патологоанатомами органов управления здравоохранения.
Оценка и обеспечение качества медицинской помощи основывается на триаде А. Донабедиана: должны быть обеспечены и оценены относительно заданных стандартов ресурсы (или структура), процесс (или технология), результаты деятельности.
Система оценки качества медицинской помощи следует унифицировать как для ведомственной, так и для вневедомственной экспертизы, причем по возможности предусматривать использование балльной оценочной шкалы (Вардосаладзе С., Восконян Ю., 2003).
Системная проверка (аудит) аутопсийного и других разделов деятельности подразделений и учреждений патологоанатомической службы должны проводиться через запланированные интервалы с целью установления того, что система менеджмента качества соответствует запланированным мероприятиям, внедрена результативно и поддерживается в работоспособном состоянии. Существующий в настоящее время порядок проведения лицензирования и аккредитации обеспечивает проведение такого аудита лишь один раз в пять лет. Однако такие проверки должны проводиться не менее одного раза в год, причем на принципах аудита, отраженных в руководстве по применению стандарта ИСО 9001:2000 в области здравоохранения. Системный ежегодный аудит ПАС проводится по плану работы руководства ЛПУ, в составе которого имеется ПАО (руководства патологоанатомического бюро), или управления здравоохранения территории, субъекта Федерации (осуществляется под руководством или непосредственно главным патологоанатомом соответствующей административной территории, субъекта Федерации).
Как указывалось выше, системный аудит подразделения/учреждения ПАС строится на принципах триады А. Донабедиана, при этом в процессе проверки оценивается качество патологоанатомической диагностики и экспертизы, проведенных не менее чем в 30 случайно выбранных аутопсий. Выбор аудитора должен обеспечить объективность и беспристрастность процесса проверки, проверяющий ни в коем случае при внутреннем аудите не оценивает собственную работу. Эксперт, оценивающий качество работ и услуг по специальности патологическая анатомия, должен иметь опыт работы в подразделениях или учреждениях ПАС, высшую или первую квалификационную категорию (по возможности ученую степень и/или звание), навыки обследования/инспекции, знать существующую систему контроля и непрерывно повышения качества медицинских услуг. Очень важным представляется соблюдение этических норм в ходе проверки, необходимо также учитывать результаты предыдущих аудитов и эффективность проведенных мероприятий по устранению выявленных ранее недостатков в оказании оцениваемого качества определенного вида услуг и работ. Завершается работа эксперта представлением полностью оформленного акта проверки, в котором отражаются прежде всего достижения коллектива в повышении качества работы, оцениваются в баллах с введением коэффициента соответствие условий для выполнения секционного раздела работы ПАО, а также качество всех выполненных работ и услуг, приводится перечень обнаруженных недостатков и действий, которые надо предпринять для их устранения. Акт аудита подписывается проверяющим с указанием должностных лиц (зав. ПАО, зам. по лечебной/клинико-экспертной работе главного врача ЛПУ, начальника патологоанатомического бюро), в присутствии которых проводилась проверка. В акте должна быть запись о факте ознакомления этих должностных лиц с протоколом (актом) аудита. По окончании обследования руководителя ЛПУ (начальника ПАБ) знакомят с основными выводами по результатам проверки.
В технологической карте аудита по аутопсийному разделу деятельности ПАО целесообразно применение следующей градации: полное соответствие стандарту (нет замечаний) - 2,0 балла; частичное соответствие действующим требованиям к условиям для выполнения определенного вида работ и услуг, а также их качества (отдельные недочеты, несущественно снижающие качество работ и услуг) - 1,0 балла; несоответствие требованиям и условиям для выполнения определенного вида работ, отсутствие этого вида работ и услуг или их неудовлетворительный конечный результат - 0.
Коэффициент соответствия (КС) - соотношение между оценкой эксперта и нормативной оценкой показателя изучаемого признака, может колебаться от 1 до 0. При этом в случае проведения аккредитации по секционному разделу деятельности аккредитационная категория может быть присвоена ПАО/ПАБ при суммарном коэффициенте 0,51 - 1,0; первая категория - при КС - 1,0 - 0,9; вторая - при КС - 0,89 - 0,7; третья - при КС - 0,51 - 0,69.
При ежегодной плановой экспертизе деятельности ПАО суммарный коэффициент соответствия менее 0,5 свидетельствует о неудовлетворительных условиях для выполнения работ и услуг по специальности патологическая анатомия и крайне низком их качестве. Это требует от руководства ЛПУ/ПАБ принятия эффективных мер по устранению выявленных недостатков.
Примерная схема протокола (акта) проверки соответствия условий для выполнения аутопсийного раздела деятельности патологоанатомического отделения нормативным требованиям и оценка качества оказываемых работ и услуг по специальности патологическая анатомия
Аудит (проверка) проведен по плану работы (предписанию председателя) аккредитационной комиссии, по плану работы руководства ЛПУ, управления здравоохранения (нужное подчеркнуть).
Сроки (дата) проверки ___________________________________________________
Эксперт-аудитор - Ф.И.О., должность, врачебная категория, ученая степень/
звание.
Наименование ПАО ________________________________________________________
Заведующий ПАО - Ф.И.О., возраст, стаж работы врачом-патологоанатомом,
заведующим ПАО, врачебная категория, ученая степень/звание __________________
_____________________________________________________________________________ПАО/ПАБ обслуживает... медицинских учреждений, включая... (дается перечень ЛПУ с указанием коечного фонда их). За календарный год проведено... вскрытий трупов, в том числе... детей (0 - 17 лет включительно),... мертворожденных,... родившихся при сроке беременности 22 - 27 недель,... плодов с массой тела менее 500 г. Количество патологоанатомических вскрытий трупов лиц, умерших в стационаре..., дома...
Исследовано гистологическими методами... объектов аутопсийного материала.
Исследовано... объектов биопсийно-операционных материалов, последов от... пациентов.
По штатному расписанию выделено... ставок врачей-патологоанатомов,... ставок лаборантов-гистологов.
ПАО ПАБ с учетом выполняемых объемов работ и услуг по специальности патологическая анатомия относится к... категории (группе) мощности подразделений/учреждений ПАС.
В результате проверки установлены следующие оценки соответствия условий для выполнения работ и услуг по специальности патологическая анатомия и качества диагностической и экспертной деятельности на аутопсийных материалах:
| N п/п | Наименование работ и услуг, условий их выполнения | Норматив | Оценка эксперта | Коэффициент соответствия (КС) |
| 01. | ТРЕБОВАНИЯ К ПОМЕЩЕНИЯМ ПАО/ПАБ | |||
| 01.01. | Наличие юридических документов, подтверждающих право собственности на здания, помещения или право их аренды | 2,0 | ||
| 01.02. | Соответствие помещений, технического оборудования требованиям СНиП и СанПиН в соответствии с категорией (группой) мощности учреждений/подразделений ПАС | 2,0 | ||
| 01.03. | Соблюдение требований пожарной безопасности | 2,0 | ||
| 01.04. | Соблюдение требований санэпидрежима | 2,0 | ||
| ИТОГО | 8,0 | |||
| 02. | СООТВЕТСТВИЕ НАБОРА РАБОТ И УСЛУГ КАТЕГОРИИ МОЩНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЯ/ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ПАС | |||
| ИТОГО | 2,0 | |||
| 03. | ТРЕБОВАНИЯ К МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМУ ОСНАЩЕНИЮ | |||
| 03.01. | Соответствие оснащения подразделений/учреждений ПАС нормативным показателям с учетом категории мощности | 2,0 | ||
| 03.02. | Наличие документов, подтверждающих техническую исправность и метрологическую поверку приборов | 2,0 | ||
| 03.03. | Обеспеченность реактивами, медицинскими изделиями с учетом выполняемого набора работ и услуг | 2,0 | ||
| ИТОГО | 6,0 | |||
| 04. | ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИОННО-ТЕХНИЧЕСКИМ УСЛОВИЯМ | |||
| 04.01. | Выполнение требований по охране труда и технике безопасности (включая наличие документации по профилактическим осмотрам, вакцинопрофилактике сотрудников, документации по результатам проверок содержания формальдегида и других вредных химических веществ в воздушной среде производственных помещений) | 2,0 | ||
| 04.02. | Соблюдение правил ведения медицинской документации | 2,0 | ||
| 04.03. | Наличие у субъекта проверки современных стандартов, методических рекомендаций, др. документов, руководств, необходимых для выполнения работ и услуг по специальности патологическая анатомия | 2,0 | ||
| 04.04. | Использование информационных медицинских технологий для ведения базы данных по исследованным аутопсийным материалам и анализа результатов этих исследований | 2,0 | ||
| 04.05. | Наличие организованной и функционирующей системы управления качеством с выявлением и регистрацией частоты дефектов патологоанатомической диагностики и экспертизы | 2,0 | ||
| ИТОГО | 10,0 | |||
| 05. | СОБЛЮДЕНИЕ СТАНДАРТОВ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ (ЭКСПЕРТИЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ) | |||
| 05.01. | Соблюдение стандартов потребителями работ и услуг по специальности патологическая анатомия | |||
| 05.01.01. | Соблюдение порядка направления на патологоанатомическое исследование (вскрытие) трупа (представление оформленной медицинской документации с визой главного врача, его заместителя к 10 часам утра на всех умерших за предыдущие сутки) | 2,0 | ||
| 05.01.02. | Соблюдение положений приказа МЗМП РФ от 29.04.1994 N 82 о недопущении отмены вскрытия в определенных ситуациях | 2,0 | ||
| ИТОГО | 4,0 | |||
| 05.02. | Соблюдение стандартов поставщиком работ и услуг по специальности патологическая анатомия | |||
| 05.02.01. | Соблюдение порядка приема, хранения и выдачи трупов в учреждениях/подразделениях ПАС | 2,0 | ||
| 05.02.02. | Адекватность применяемых методов аутопсии (техники вскрытия трупов) возрасту, полу, выявляемой патологии | 2,0 | ||
| 05.02.03. | Полнота и качество заполнения протокола-карты патологоанатомического исследования, включая заполнение рубрики о разборе случая на КИЛИ, ЛКК, клинико-анатомической конференции с отражением результатов разбора | 2,0 | ||
| 05.02.04. | Полнота и качество протоколирования результатов патологоанатомического вскрытия (собственно текста протокола) | 2,0 | ||
| 05.02.05. | Применение достаточного количества гистологических методов исследования, полнота и качество описания гистологических препаратов | 2,0 | ||
| 05.02.06. | Использование бактериологических методов при подозрении на инфекционную патологию | 2,0 | ||
| 05.02.07. | Соблюдение принципов формулирования патологоанатомического диагноза | 2,0 | ||
| 05.02.08. | Использование положений МКБ-10 при формулировании диагноза | 2,0 | ||
| 05.02.09. | Кодирование основного заболевания с использованием трех- и четырехзначных рубрик МКБ-10 | 2,0 | ||
| 05.02.10. | Соблюдение порядка заполнения и выдачи медицинского свидетельства о смерти, медицинского свидетельства о перинатальной смерти | 2,0 | ||
| 05.02.11. | Полнота и качество оформления клинико-патологоанатомических эпикризов | 2,0 | ||
| 05.02.12. | Полнота и качество клинико-патологоанатомических сопоставлений, выявления дефектов клинической диагностики, лечения, установления их категорий и причин | 2,0 | ||
| 05.02.13. | Полнота и качество выявления ятрогенных заболеваний, оценки причин их развития и танатологической роли | 2,0 | ||
| 05.02.14. | Соблюдение нормативных сроков (10 суток) оформления протоколов вскрытия и сдачи медицинской документации в архив ЛПУ | 2,0 | ||
| ИТОГО | 28,0 | |||
| 05.03. | Соблюдение требований к работам по экспертно-аналитическим функциям ПАС | |||
| 05.03.01. | Представление для анализа на комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) ЛПУ результатов всех патологоанатомических исследований трупов | 2,0 | ||
| 05.03.02. | Представление материалов патологоанатомических исследований для разбора на лечебно-контрольных комиссиях ЛПУ согласно положению о работе ЛКК | 2,0 | ||
| 05.03.03. | Участие в подготовке и проведении клинико-патологоанатомических конференций (КПК) в закрепленных ЛПУ согласно положению о КПК | 2,0 | ||
| 05.03.04. | Обеспечение органов управления здравоохранения (по утвержденной схеме) достоверной информацией по материалам патологоанатомических исследований о структуре заболеваемости и причинах смерти населения административной территории | 2,0 | ||
| 05.03.05. | Представление в органы управления здравоохранения информации о результатах экспертной оценки качества лечебно-диагностического процесса в обслуживаемых ЛПУ по итогам клинико-патологоанатомических сопоставлений (по утвержденной схеме и в установленные сроки) | 2,0 | ||
| ИТОГО | 10,0 | |||
| 05.04.01. | Наличие в ПАО разработанного "Положения о экспертизе по материалам патологоанатомических исследований трупов" | 2,0 | ||
| 05.04.02. | Соблюдение требований по проведению независимой (повторной) патологоанатомической экспертизы | 2,0 | ||
| ИТОГО | 4,0 | |||
| 06. | ТРЕБОВАНИЯ К РАБОТНИКАМ (КАДРОВЫЙ ПОТЕНЦИАЛ) | |||
| 06.01. | Укомплектованность врачебными кадрами и уровень квалификации врачебного персонала: | |||
| - процент укомплектованности: | ||||
| не менее 75 | 2,0 | |||
| не менее 50 | 1,0 | |||
| процент сертифицированных специалистов (не менее 100) | 2,0 | |||
| процент аттестованных специалистов с достаточным для аттестации стажем: | ||||
| не менее 75 | 2,0 | |||
| не менее 50 | 1,0 | |||
| 06.02. | Укомплектованность лаборантами-гистологами и уровень квалификации среднего медицинского персонала: | |||
| - процент укомплектованности: | ||||
| не менее 75 | 2,0 | |||
| не менее 50 | 1,0 | |||
| процент сертифицированных специалистов (не менее 100) | 2,0 | |||
| процент аттестованных специалистов с достаточным для аттестации стажем: | ||||
| не менее 75 | 2,0 | |||
| не менее 50 | 1,0 | |||
| 06.05. | Выполнение плана повышения квалификации врачебного и среднего медицинского персонала в системе последипломной подготовки, переподготовки и совершенствования | 2,0 | ||
| 06.06. | Осуществление профессиональной подготовки медперсонала без отрыва от производства | 2,0 | ||
| 06.07. | Соответствие руководителей учреждения/подразделения ПАС нормативным требованиям | 2,0 | ||
| ИТОГО | 16,0 | |||
| 07. | ТРЕБОВАНИЯ ДЕОНТОЛОГИИ И СОБЛЮДЕНИЯ ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЫ | |||
| 07.01. | Соблюдение нравственно-этических норм, деонтологических принципов при выполнении работ и услуг по специальности патологическая анатомия (выполнение требований по сохранению тел умерших, бережному отношению к ним в процессе работ; уважительные взаимоотношения между сотрудниками учреждения/ подразделения; соблюдение нравственно-этических требований во взаимоотношениях между патологоанатомами и лечащими врачами; соблюдение правил общения с родственниками, законными представителями умершего) | 2,0 | ||
| 07.02 | Функционирование системы соблюдения врачебной тайны в учреждениях/подразделениях ПАС | 2,0 | ||
| ИТОГО | 4,0 | |||
| 08. | ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ (ЗАЩИТА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ) | |||
| 08.01. | Соблюдение требований СанПИН 5179-90 по обязательной централизованной утилизации специфических отходов учреждений/подразделений ПАС | 2,0 | ||
| 08.02. | Наличие системы сбора, очистки и обеззараживания сточных вод, утилизации использованных химических твердых и жидких реактивов в соответствии с нормативными требованиями | 2,0 | ||
| ИТОГО | 4,0 |
ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СООТВЕТСТВИЯ УСТАНОВЛЕННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ
К УСЛОВИЯМ ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТ И УСЛУГ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ
И УСЛУГ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ/ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ
N раздела | Наименование требований | Нормативный показатель | Оценка | КС |
01 02 03 04 05 06 07 08 | Требования к помещениям Соответствие набора работ и услуг заявленному виду деятельности Требования к материально-техническому оснащению Требования к организационно-техническим условиям Соблюдение стандартов патологоанатомической диагностики и экспертизы Требования к работникам Требования соблюдения деонтологии и врачебной тайны Экологические требования ИТОГО | 8,0 2,0 6,0 10,0 46,0 14,0 4,0 4,0 94,0 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: качество работ и услуг, выполняемых в ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (название учреждения/структурного подразделения) в целом оценивается как ___________________________________________________ и соответствует первому уровню, второму уровню, третьему уровню аккредитации (необходимое подчеркнуть). Достижения учреждения/подразделения ПАС в повышении качества выполняемых работ и услуг, недостатки в этих видах медицинской деятельности, рекомендации по их устранению. Дата Ф.И.О. эксперта (аудитора) подпись С актом проверки ознакомлен Ф.И.О., должность подпись
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА