Приложение к Постановлению от 16.11.2005 г № 113
Подписной лист
г. Снежинск
Мы, нижеподписавшиеся члены инициативной группы, инициируем проведение
конференции граждан на части территории муниципального образования город
Снежинск __________________________________________________________________
(наименование части территории)
по вопросу (вопросам): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(формулировка вопроса (вопросов)
в связи с _________________________________________________________________
(обоснование необходимости рассмотрения вопроса на собрании граждан)
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество
(полностью) |
Год, дата
рождения |
Серия и номер
паспорта, дата
выдачи |
Адрес места
жительства |
Личная
подпись |
|
|
|
|
|
|
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
| 7. |
|
|
|
|
|
| 8. |
|
|
|
|
|
| 9. |
|
|
|
|
|
| 10. |
|
|
|
|
|
Подписи в подписном листе удостоверяю: ____________________________________
(фамилия, имя, отчество, место
___________________________________________________________________________
регистрации, серия и номер паспорта или заменяющего его документа члена
инициативной группы, собиравшего подписи)
______________________________
(подпись) (дата)
Руководитель инициативной группы: _________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место регистрации, серия и номер паспорта)
______________________________
(подпись) (дата)