Приложение к Решению от 26.08.2005 г № 11
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Миасский городской округ
Мы, нижеподписавшиеся члены инициативной группы, инициируем проведение
конференции граждан Округа по вопросу (вопросам)
___________________________________________________________________________
(формулировка вопроса (вопросов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в связи с _________________________________________________________________
(обоснование необходимости рассмотрения вопроса
___________________________________________________________________________
на конференции граждан Округа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество (полностью) |
Год
рождения |
Серия и номер
паспорта |
Адрес места
жительства
(полностью) |
Личная
подпись,
дата |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
Подписи в подписном листе удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место регистрации, серия и номер паспорта
___________________________________________________________________________
или заменяющего его документа члена инициативной группы,
___________________________________________________________________________
собиравшего подписи)
__________________________
(подпись) (дата)