Приложение к Закону от 25.08.2005 г № 398-ЗО

                 "_____" ___________________ года
                         (дата голосования)
    Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом в
депутаты  Законодательного   Собрания   Челябинской   области   по
одномандатному (многомандатному) _________________________________
                                      (наименование округа)
избирательному округу N _____ ___________________________________,
                                  (фамилия, имя, отчество)
родившегося _________________________,
                 (дата рождения)
работающего _____________________________________________________,
проживающего _____________________________________________________
__________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________
                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________
   адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта
__________________________________________________________________
   или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
__________________________________________________________________
          наименования или кода выдавшего его органа,
__________________________________________________________________
       собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор
__________________________________________________________________
                    подписей, и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты: _____________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество, собственноручная
                              подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.
По желанию кандидата в подписном листе указываются также принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, статус кандидата в этой политической партии, этом общественном объединении, если о членстве в ней (в нем) кандидат указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 15 настоящего Закона.