Приложение к Постановлению от 16.08.2005 г № 472 Порядок
В ________________________________________
(наименование уполномоченной организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОКС (владелец) __________________________________________________,
проживающий по адресу: __________________________________________,
контактный телефон ______________, просит предоставить субсидию на
оплату жилья и коммунальных услуг семье из _______ человек(а).| N п/п | Ф.И.О. (полностью) | Год рождения | Номер паспорта | Родств. отношения | Семейное положение | Льготы | ||
| СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ: | ||||||||
| N п/п | Ф.И.О. | Источник дохода | Месяцы | |||||
| 1. | __________________ | Доход по основному месту работы | ||||||
| Доход по совместительству | ||||||||
| Пенсия | ||||||||
| Стипендия | ||||||||
| Алименты | ||||||||
| Пособие по безработице | ||||||||
| Пособие на ребенка | ||||||||
| Оплата работы по договорам | ||||||||
| Доходы от занятий предпринимательской деятельностью | ||||||||
| Доходы по акциям и т.п. | ||||||||
| 2. | __________________ | Доход по основному месту работы | ||||||
| Доход по совместительству | ||||||||
| Пенсия | ||||||||
| Стипендия | ||||||||
| Алименты | ||||||||
| Пособие по безработице | ||||||||
| Пособие на ребенка | ||||||||
| Оплата работы по договорам | ||||||||
| Доходы от занятий предпринимательской деятельностью | ||||||||
| Доходы по акциям и т.п. | ||||||||
| 3. | __________________ | Доход по основному месту работы | ||||||
| Доход по совместительству | ||||||||
| Пенсия | ||||||||
| Стипендия | ||||||||
| Алименты | ||||||||
| Пособие по безработице | ||||||||
| Пособие на ребенка | ||||||||
| Оплата работы по договорам | ||||||||
| Доходы от занятий предпринимательской деятельностью | ||||||||
| Доходы по акциям и т.п. | ||||||||
| 4. | __________________ | Доход по основному месту работы | ||||||
| Доход по совместительству | ||||||||
| Пенсия | ||||||||
| Стипендия | ||||||||
| Алименты | ||||||||
| Пособие по безработице | ||||||||
| Пособие на ребенка | ||||||||
| Оплата работы по договорам | ||||||||
| Доходы от занятий предпринимательской деятельностью | ||||||||
| Доходы по акциям и т.п. | ||||||||
| 5. | __________________ | Доход по основному месту работы | ||||||
| Доход по совместительству | ||||||||
| Пенсия | ||||||||
| Стипендия | ||||||||
| Алименты | ||||||||
| Пособие по безработице | ||||||||
| Пособие на ребенка | ||||||||
| Оплата работы по договорам | ||||||||
| Доходы от занятий предпринимательской деятельностью | ||||||||
| Доходы по акциям и т.п. | ||||||||
| 6. | __________________ | Доход по основному месту работы | ||||||
| Доход по совместительству | ||||||||
| Пенсия | ||||||||
| Стипендия | ||||||||
| Алименты | ||||||||
| Пособие по безработице | ||||||||
| Пособие на ребенка | ||||||||
| Оплата работы по договорам | ||||||||
| Доходы от занятий предпринимательской деятельностью | ||||||||
| Доходы по акциям и т.п. |
С согласия и от лица всех членов семьи:
Подтверждаю достоверность представленных сведений, а также документов, в которых они содержатся. За представление подложных документов и ложных сведений несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Даю разрешение в соответствии со статьей 8 ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и прошу любое предприятие, организацию, банк, почтовое отделение, работодателей, государственные внебюджетные фонды, налоговые и таможенные органы, держателей медицинских документов и документов об образовании, а также жилищно-коммунальные предприятия независимо от формы собственности предоставлять запрашиваемые сведения, необходимые для решения вопроса о предоставлении мне (моей семье) субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг. Разрешение действительно в течение 3-х лет с момента предоставления субсидии.
Ознакомлен:
1.с обязанностью сообщать в уполномоченный орган о наступлении событий, которые влекут за собой изменение условий предоставления субсидии и ее размера (изменение состава семьи и места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи), в течение 15 дней после наступления указанных событий;
2.с порядком приостановления предоставления субсидии в случае неоплаты текущих платежей за жилищно-коммунальные услуги в течение 3-х месяцев и невыполнения требований пункта 1.
Дополнительно сообщаю следующее: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _____________________ ___________________ ________________________ Ф.И.О. заявителя Подпись заявителя Дата подачи заявления