Приложение к Приказу от 01.08.2005 г № 93 Порядок

Предварительное внеочередное донесение о случае чрезвычайной ситуации санитарно-эпидемиологического характера

Дата оформления донесения

(час, число, месяц, год)

Дата регистрации ЧС

(час, число, месяц, год)

Административная территория

(область, край, республика)

Населенный пункт
Количество населения,           
в том числе детского            
Место ЧС                        
Количество работников, учащихся 
в том числе детей до 14 лет     
Дата заболевания                
Дата обращения за помощью       
Дата активного выявления


		(Наименование населенного пункта)


		(Наименование организации, учреждения и т.д.)

(число, месяц, год)
Число пострадавших,             ┌────────────────┐человек
в т.ч. детей до 14 лет          ├────────────────┤человек
летальных исходов,              ├────────────────┤человек
в т.ч. детей до 14 лет          ├────────────────┤человек
Госпитализировано,              ├────────────────┤человек
в т.ч. детей до 14 лет          ├────────────────┤человек
Дата госпитализации, место      ├─────────┬──────┴────┬────────────┬──────────────────┐
└─────────┴───────────┴────────────┴──────────────────┘
(число, месяц, год)        (место госпитал.)

Прививочный анамнез для
управляемых инфекций            
Степень тяжести заболевания           
(человек)
Количество контактных           взрослых 
(человек)(человек)(человек)


легкая (человек) детей		средняя	тяжелая │ │(человек) всего │

	┤

Предполагаемая причина заболевания, источник инфекции

Предварительный диагноз

Проведено лабораторных исследований:

от больных
от контактных                                   
объектов внешней среды

(количество)    (число, месяц, год)

Результаты исследований

есть	нет
будут получены

(число, месяц, год)

Этиологический фактор

Проведенные мероприятия по
купированию                     
Принятые меры                   
Ф.И.О. составившего донесение   
Должность