Приложение к Приказу от 17.06.2013 г № 837

                            Заявка (требование)
                      на потребность в МИБП в рамках
             Национального календаря профилактических прививок
          и областной целевой программы "Предупреждение и борьба
         с социально значимыми заболеваниями" на 2012 - 2014 годы
                        на ______________ 20___ г.
 ________________________________________________________________________
                        Учреждение здравоохранения
┌───┬────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬──────┐
│ N │                      Препарат                      │   Ед.   │Кол-во│
│п/п│                                                    │измерения│      │
├───┴────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────┤
│            Национальный календарь  профилактических прививок             │
│                        (Получение по требованию)                        │
├───┬────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬──────┤
│ 1 │АКДС                                                │  Дозы   │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│ 2 │АДС-М                                               │  Дозы   │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│ 3 │АДС                                                 │  Дозы   │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│ 4 │АС                                                  │  Дозы   │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│ 5 │АД-М                                                │  Дозы   │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│ 7 │Вакцина против вирусного гепатита B (детская доза)  │  Дозы   │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│ 8 │Вакцина против дифтерии, столбняка, коклюша,        │  Дозы   │      │
│   │гепатита B                                          │         │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│ 9 │Живая полиомиелитная вакцина (оральная)             │  Дозы   │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│10 │Инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ)       │  Дозы   │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│11 │Вакцина против кори                                 │  Дозы   │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│12 │Вакцина против паротита                             │  Дозы   │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│13 │Паротитно-коревая дивакцина                         │  Дозы   │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│14 │Вакцина против краснухи                             │  Дозы   │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│15 │БЦЖ                                                 │  Дозы   │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│16 │БЦЖ-М                                               │  Дозы   │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│17 │Вакцина против гемофильной инфекции                 │  Дозы   │      │
├───┴────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────┤
│            Национальный календарь  профилактических прививок             │
│                        (Получение по разнарядке)                        │
├───┬────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬──────┤
│18 │Вакцина против вирусного гепатита B (взрослая доза) │  Дозы   │      │
│   │на 3 прививку для контингентов 2012 г.              │         │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│19 │Вакцина против вирусного гепатита B (взрослая доза) │  Дозы   │      │
│   │для контингентов 2013 г.                            │         │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│20 │Вакцина против гриппа (взрослая)                    │  Дозы   │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│21 │Вакцина против гриппа (детская)                     │  Дозы   │      │
├───┴────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────┤
│                       Областная целевая программа                        │
├───┬────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬──────┤
│22 │Вакцина против клещевого энцефалита                 │  Дозы   │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│23 │Вакцина против вирусного гепатита A                 │  Дозы   │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│24 │Вакцина против дифтерии, столбняка, коклюша         │  Дозы   │      │
│   │ацеллюлярная                                        │         │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│25 │Вакцина против пневмококковой инфекции "Пневмо 23"  │  Дозы   │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│   │Вакцина против пневмококковой инфекции для детей    │  Дозы   │      │
│   │от 2-х мес. до 2-х лет                              │         │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│26 │Вакцина против ветряной оспы                        │  Дозы   │      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤
│27 │Вакцина против других инфекций                      │  Дозы   │      │
└───┴────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────┘
    Заявка  на вакцины по позициям 18 - 27 представляется после утверждения
разнарядки
    Руководитель учреждения                  ______________________________
    Ответственный исполнитель                ______________________________