Приложение к Постановлению от 17.04.2012 г № 564

        МБУ "Комплексный центр социального обслуживания населения"
                      Ашинского муниципального района
                   АКТ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
                (для оценки нуждаемости гражданина (семьи)
                           в социальной помощи)
г. Аша                                            от ______________ 20__ г.
Комиссия в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
произвела обследование материально-бытового положения:
1. Фамилия, имя, отчество (полностью) _____________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Паспортные данные ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Место работы ___________________________________________________________
                     (если лицо трудоспособного возраста не работает,
                        указать причину и состоит ли в ЦЗ на учете)
5. Адрес проживания (с индексом) __________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Адрес прописки _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Состав семьи (включаются все совместно проживающие члены семьи):

Ф.И.О. членов семьи	Год рождения	Степень родства	Сведения о доходах (все источники доходов по перечню Постановления Правительства РФ от 22.02.2000 N 152 "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода малоимущих семей и малоимущих одиноко проживающих граждан для предоставления им государственной социальной помощи")

Дата постановки семьи на учет в ___________________________________________
Категория _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Общий доход семьи ______________________________________________________
9. Среднедушевой доход семьи ______________________________________________
10. Льготы,  предоставляемые   гражданину   (семье)   (в   соответствии   с
законодательством РФ или по решению органов местного самоуправления) ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Жилищные и бытовые условия гражданина (семьи) _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Социальная   характеристика    гражданина    (семьи)    (благополучная,
злоупотребление алкоголем, безработные и т.д.) ____________________________
___________________________________________________________________________
13. Виды социальной помощи, оказанной за последние три года:

Дата	Вид помощи	Сумма	Кем оказана

Итого на сумму ____________________________________________________________
14. В каком виде помощи нуждается гражданин (семья) в настоящий момент:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Краткий вывод о необходимости оказания материальной помощи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии: 1.
                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Директор МБУ "КЦСОН" АМР                      _____________________________