Приложение к Постановлению от 03.04.2012 г № 19-П Административный регламент
____________________________________ тел. _______________________________ заявление
Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилых помещениях по
категории ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
с составом семьи ____________ человек:
1. Супруг(а) _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (роспись)
Проживает по адресу: _____________________________________________________
Дети:
2. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
3. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
4. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
5. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
Моя семья проживает в ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указать характеристику: количество комнат, размер общей площади, уровень
благоустроенности и принадлежности жилого помещения, количество лиц
проживающих на данной жилой площади, кроме членов семьи заявителя)
Дополнительно сообщаю, что ни я, ни члены моей семьи не имеем и не имели
жилого помещения, предназначенного для постоянного проживания, как на
территории Российской Федерации, так и за ее пределами. В случае, если
заявитель, либо члены его семьи имели (владели) жилым(ми) помещением(ми),
следует указать дату и основание его освобождения (сдачи, отчуждения)
Для категории малоимущих
Наличие транспортного средства: __________________________________________
(марка, модель, год выпуска, гос. номер, место регистрации,
ориентировочная оценочная стоимость) (подписи)
"____" ____________ 200__ г.
_____________________
подписи всех совершеннолетних членов семьи
Наличие земельного участка: ______________________________________________
(размер, основания приобретения, место расположения) (подписи)
Наличие недвижимого имущества: ___________________________________________
(вид имущества - квартира, дом, гараж, дача и др. место нахождения,
основания приобретения, дата купли-продажи) (подписи)
Предусмотренная действующим законодательством ответственность за
достоверность предоставленных сведений возлагается на заявителя
ознакомлен:___________________________ (подпись)
Подписи всех встающих на учет совершеннолетних членов семьи:
__________________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)