Приложение к Приказу от 24.07.2017 г № 1347

                                                                      Форма
                           Информированный отказ
                  от консультации ребенка 18 - 48 месяцев
                    врачом детским психиатром по итогам
                   анкетирования на выявление нарушений
                 психического (психологического) развития,
                      риска возникновения расстройств
                       аутистического спектра (РАС)
Я, ________________________________________________________________________
мать/отец/опекун/ (нужное подчеркнуть) ребенка ____________________________
___________________________________________________________________________
                          ФИО, дата рождения ребенка
ознакомлен(а) с итогами анкетирования и  получила  в  доступной  мне  форме
информацию о необходимости консультирования моего ребенка врачом психиатром
по психическому (психологическому) состоянию. Все разъяснения мне  понятны.
Категорически отказываюсь от консультации врачом-психиатром моего  ребенка.
Самостоятельно   и   добровольно   приняла  такое  решение,  несу  за  него
ответственность.
Дата _______________ ______________________________________________________
               ФИО (полностью) Матери/отца/опекуна/законного представителя
                               Подпись ____________________________________
                                матери/отца/опекуна/законного представителя
Подпись матери/отца/опекуна/законного представителя ребенка удостоверяю
___________________________________________________________________________
                  ФИО (полностью) врача/фельдшера, подпись

Форма электронного мониторинга
"Данные о проведении анкетирования детей в возрасте 18 - 48
месяцев и выявленном риске возникновения расстройств
аутистического спектра"
Наименование муниципального образования, медицинской организации
________________________________________________________________

	месяц	с 01.01.20___ г.
Число детей в возрасте 18 - 48 месяцев (в целом по муниципальному образованию)
Число проанкетированных детей в возрасте 18 - 48 месяцев
Из них: число детей в возрасте 18 - 48 месяцев, выявленных из группы риска возникновения нарушений психического развития (НПР)
Число детей, направленных на консультацию к врачу-психиатру
Число детей, отказавшихся от консультации врача-психиатра
Число проанкетированных детей из групп риска возникновения НПР, проконсультированных врачом-психиатром
Из них: общее число детей, которым установлен диагноз F20.8xx3
Из них: число детей, которым установлен диагноз F70-F79
Из них: число детей, которым установлен диагноз F 80-83
Из них: число детей, которым установлен диагноз F 84.0-F84.8 (РАС)
Из них: число детей, которым установлен диагноз F 84.0
Из них: число детей, которым установлен диагноз F 84.1
Из них: число детей, которым установлен диагноз F 84.2
Из них: число детей, которым установлен диагноз F 84.3
Из них: число детей, которым установлен диагноз F 84.4
Из них: число детей, которым установлен диагноз F 84.8
Из них: число детей, которым установлен диагноз F 90-F98