Приложение к Приказу от 09.08.2017 г № 1456

Форма
Направление
на исследование на грипп и другие ОРВИ
1. Медицинская организация, направляющая материал _________________________
2. ФИО больного ___________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
4. Область Челябинская, район _____________________________________________
нас. пункт ________________ ул. ___________________ д. _________ кв. ______
5. Предварительный диагноз (указать степень тяжести) ______________________
___________________________________________________________________________
6. Кем направлен (ФИО врача, должность) ___________________________________
7. Наличие вакцинации против гриппа в 2016 г. да / нет, дата ______________
8. Для женщин наличие беременности да / нет
9. Наличие у больного сахарного диабета да / нет
10. Наличие у больного ожирения да / нет
11. Наличие у больного сердечной патологии да / нет
12. Наличие у больного легочной патологии да / нет
13. Наличие у больного ВИЧ-инфекции да / нет
14. В течение 7 дней прибыл из-за рубежа да / нет
15. Является ли сотрудником животноводческого (птицеводческого) хозяйства,
или фермером да / нет
16. Дата и время взятия материала для исследования ________________________
17. Вид материала _________________________________________________________
18. Пробы отбирали (ФИО, должность, подпись) ______________________________