Приложение к Решению от 29.08.2017 г № 32/3
В Челябинскую городскую Думу
от гражданина Российской Федерации ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного _________________________________________________________
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения в состав Избирательной комиссии города Челябинска
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии города
Челябинска с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона
от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона
Челябинской области от 26 октября 2006 года N 70-ЗО "Об избирательных
комиссиях в Челябинской области", регулирующими деятельность членов
избирательных комиссий, ознакомлен(а).
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1
статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных
гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ________________, место рождения _______________________,
(число) ________ (месяц) _________ (год) ___________
имею гражданство Российской Федерации, вид документа
______________________________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и
дата выдачи, наименование выдавшего органа))
место работы __________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность, при их
отсутствии -
_______________________________________________________________________
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим,
указываются
_______________________________________________________________________
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)
образование __________________________________________________________,
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с
документом, подтверждающим сведения об образовании и (или)
квалификации)
адрес места жительства ________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон ______________________________________________________________,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии) _________________________________
__________________
(подпись)
__________________
(дата)
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального
закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в рамках
возложенных законодательством Российской Федерации на Челябинскую городскую
Думу функций, полномочий и обязанностей, мои персональные данные будут
обрабатываться указанным представительным органом, в том числе мои фамилия,
имя, отчество, должность в составе Избирательной комиссии города
Челябинска, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав
Избирательной комиссии города Челябинска могут быть опубликованы в
информационно-телекоммуникационной сети Интернет, в средствах массовой
информации.
__________________
(подпись)
__________________
(дата)