Приказ от 18.11.2014 г № 01/3375

Об утверждении мест регистрации на сдачу ГИА-11 в 2015 году


В соответствии с приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 26.12.2013 N 1400 "Об утверждении Порядка проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования" в целях организации регистрации участников государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования (далее - ГИА-11) в Челябинской области в 2015 году
Приказываю:
1.Утвердить прилагаемые:
- места подачи заявлений на сдачу ГИА-11 и места регистрации на сдачу единого государственного экзамена (далее - ЕГЭ) в 2015 году в Челябинской области;
- порядок регистрации для сдачи ГИА-11 в Челябинской области;
- форму заявления на сдачу ГИА-11;
- форму журнала регистрации заявлений участников ГИА-11.
2.Рекомендовать руководителям органов местного самоуправления, осуществляющих управление в сфере образования, руководителям образовательных организаций, находящихся на территории Челябинской области:
- опубликовать сведения о местах регистрации для сдачи ГИА-11 в 2015 году в Челябинской области в местных средствах массовой информации и разместить на сайтах образовательных организаций, органов местного самоуправления, осуществляющих управление в сфере образования, в срок до 25 ноября 2014 года;
- организовать регистрацию для сдачи ГИА-11 в 2015 году в Челябинской области в установленные сроки.
3.Контроль исполнения приказа возложить на заместителя Министра образования и науки Челябинской области Коузову Е.А.
Министр образования и науки
Челябинской области
А.И.КУЗНЕЦОВ
Места
подачи заявлений на сдачу ГИА-11
и места регистрации на ЕГЭ в 2015 году
в Челябинской области
N п/п Категория участников ГИА-11 2015 года Места подачи заявлений на сдачу ГИА-11 и места регистрации на ЕГЭ в 2015 году
1 выпускники текущего года, не имеющие академической задолженности, в том числе за итоговое сочинение (изложение), и в полном объеме выполнившие учебный план или индивидуальный учебный план (имеющие годовые отметки по всем учебным предметам учебного плана за каждый год обучения по образовательной программе среднего общего образования не ниже удовлетворительных) образовательные организации, в которых осваиваются основные образовательные программы среднего общего образования (по месту обучения)
2 лица, освоившие основные образовательные программы среднего общего образования в предыдущие годы, но получившие справку об обучении в образовательной организации образовательные организации, в которых осваивались основные образовательные программы среднего общего образования
3 выпускники образовательных организаций прошлых лет, имеющие документ государственного образца о среднем общем, среднем профессиональном образовании органы местного самоуправления, осуществляющие управление в сфере образования
4 граждане, имеющие среднее общее образование, полученное в образовательных учреждениях иностранных государств, желающие сдавать ЕГЭ РЦОИ - структурное подразделение государственного бюджетного учреждения "Региональный центр оценки качества и информатизации образования" по адресу 454091, г. Челябинск, ул. Комсомольская, д. 20а, кабинет 101, тел. 8-904-944-45-54
5 обучающиеся образовательных организаций, расположенных за пределами территории Российской Федерации, желающие сдавать ЕГЭ

N п/п Код АТЕ Муниципальный район/городской округ Место регистрации
наименование учреждения адрес регистрации Ф.И.О. ответственного за регистрацию телефон адрес электронной почты (e-mail)
1. 001 Калининский район Челябинского городского округа Управление образования Калининского района Администрации г. Челябинска 454081, г. Челябинск, ул. Ферросплавная, д. 126 Коротовская Татьяна Николаевна (351)-2191242 ruo-kalin@mail.ru
2. 002 Курчатовский район Челябинского городского округа Управление образования Курчатовского района Администрации г. Челябинска 454014, г. Челябинск, ул. Захаренко, д. 5б Михайлова Инна Юрьевна (351)-7419549 ruo-kurh74@mail.ru
3. 003 Ленинский район Челябинского городского округа Управление образования Ленинского района Администрации г. Челябинска 454129, г. Челябинск, ул. Машиностроителей, д. 48 Ильина Ирина Викторовна (351)-7279475 lenruo@yandex.ru
4. 004 Металлургический район Челябинского городского округа Управление образования Металлургического района Администрации г. Челябинска 454052, г. Челябинск, ул. Комаровского, д. 4а Попова Ольга Александровна (35172)-27492 met-ruo@mail.ru
5. 005 Советский район Челябинского городского округа Управление образования Советского района Администрации г. Челябинска 454080, г. Челябинск, пр. Ленина, д. 89, каб. 231 Асхатова Рамзия Такиевна (35126)-55831 sov-ruo@mail.ru ashatova@bk.ru
6. 006 Тракторозаводский район Челябинского городского округа Управление образования Тракторозаводского района Администрации г. Челябинска 454081, г. Челябинск, ул. Бажова, д. 121а, каб. 23 Силиванова Татьяна Юрьевна (35121)-90453 tzrruo@mail.ru
7. 007 Центральный район Челябинского городского округа Управление образования Центрального района Администрации г. Челябинска 454080, г. Челябинск, пр. Ленина, д. 89, каб. 340 Битюкова Светлана Владимировна (35126)-55897; 54941 ruo_cnt@mail.ru s.bityukova@mail.ru
8. 021 Агаповский муниципальный район Управление образования администрации Агаповского муниципального района 457400, Челябинская область, с. Агаповка, ул. Школьная, д. 49а, каб. 102 Смирнова Татьяна Борисовна (35140)-21454 mmccore@mail.ru
9. 022 Аргаяшский муниципальный район Управление образования администрации Аргаяшского муниципального района 456880, Челябинская область, с. Аргаяш, ул. Чкалова, д. 20 Магадеева Флюра Абдуловна (35131)-20094 fluramag@rambler.ru
10. 023 Ашинский муниципальный район Управление образованием Ашинского муниципального района 456010, Челябинская область, г. Аша, ул. Ленина, д. 34 Булушева Елизавета Петровна (35159)-31335 bulusheva_ep@mail.ru
11. 024 Брединский муниципальный район Информационно-методический центр Брединского муниципального района 457341, Челябинская область, п. Бреды, ул. Черемушки, д. 11, каб. 21 Вяльцина Светлана Викторовна (35141)-34626 imc74336@mail.ru vyalcina@mail.ru
12. 025 Варненский муниципальный район Отдел образования администрации Варненского муниципального района 457200, Челябинская область, Варненский район, с. Варна, ул. Советская, д. 88 Михайлова Ирина Александровна (35142)-21984 infvarnaroo@mail.ru
13. 026 Верхнеуральский муниципальный район Управление образования Верхнеуральского муниципального района 457670, Челябинская область, г. Верхнеуральск, ул. Мира, д. 19 Глушень Анна Владимировна (35143)-22753 annaglush@mail.ru
14. 027 Еткульский муниципальный район Управление образования Еткульского муниципального района 456560, Челябинская область, с. Еткуль, ул. Первомайская, д. 2 Алабушкин Анатолий Николаевич (35145)-21537 etkool_an@mail.ru
15. 028 Еманжелинский муниципальный район Управление образования администрации Еманжелинского муниципального района 456580, Челябинская область, г. Еманжелинск, ул. Чкалова, д. 25 Арестова Галина Александровна (35138)-24111 arestova_ga24111@mail.ru
16. 029 Карталинский муниципальный район Управление образования Карталинского муниципального района 457351, Челябинская область, г. Карталы, ул. Славы, 4-а Перетягина Любовь Алексеевна (35133)-21985 peretyaginalubov@mail.ru
17. 030 Катав-Ивановский муниципальный район Управление образования Катав-Ивановского муниципального района 456110, Челябинская область, г. Катав-Ивановск, ул. Дм. Тараканова, д. 27 Чернова Тамара Николаевна (35147)-20228 GUO_Katav_iv@rambler.ru
18. 031 Каслинский муниципальный район Управление образования администрации Каслинского муниципального района 456835, Челябинская область, г. Касли, ул. Лобашова, д. 137, каб. 310 Репях Елена Викторовна (35149)-22026 kriptos31@mail.ru kasliroo74@mail.ru
19. 032 Кизильский муниципальный район Отдел образования администрации Кизильского муниципального района 457610, Челябинская область, с. Кизильское, ул. Ленинская, д. 76 Тигулакова Уразбике Ибраевна (35155)-30303 kizil_roo@mail.ru
20. 033 Коркинский муниципальный район Управление образования администрации Коркинского муниципального района 456550, Челябинская область, г. Коркино, ул. Маслова, д. 17 Белова Ирина Сергеевна (35152)-44192 GUO_Korkino@mail.ru belowais@mail.ru
21. 034 Красноармейский муниципальный район Управление образования Красноармейского муниципального района 456660, Челябинская область, Красноармейский район, с. Миасское, ул. Комсомола, 56 Герц Ольга Александровна (35150)-21262 gc82@bk.ru
22. 035 Кунашакский муниципальный район Управление образования Кунашакского муниципального района 456730, Челябинская область, с. Кунашак, ул. Ленина, д. 103 Макмулова Альбина Рамильевна Валеева Зульфия Яхиевна (35148)-31584 (35148)-31381 rookun2003@mail.ru
23. 036 Кусинский муниципальный район Управление образования Кусинского муниципального района 456940, Челябинская область, г. Куса, ул. Ленина, д. 8 Брекина Наталья Владимировна (35154)-33192 rono301@mail.ru
24. 037 Нагайбакский муниципальный район Отдел образования администрации Нагайбакского муниципального района 457650, Челябинская область, Нагайбакский район, с. Фершампенуаз, ул. К. Маркса, д. 55 Трушкина Ольга Михайловна (35157)-22349; 22340; 22105 roo-nag@chel.surnet.ru
25. 038 Нязепетровский муниципальный район Управление образования администрации Нязепетровского муниципального района 456970, Челябинская область, г. Нязепетровск, ул. К. Маркса, д. 20 Шерстнева Людмила Александровна (35156)-31602 otdobr@chel.surnet.ru
26. 039 Октябрьский муниципальный район Управление образования администрации Октябрьского муниципального района 457170, Челябинская область, Октябрьский район, с. Октябрьское, ул. Восточная, д. 36 Мещерякова Галина Ивановна (35158)-51081 oct-obr@mail.ru
27. 040 Пластовский муниципальный район Управление образования Пластовского муниципального района 457020, Челябинская область, г. Пласт, ул. Октябрьская, д. 52 Попырина Татьяна Александровна (35160)-22043 popyrinat@mail.ru
28. 041 Саткинский муниципальный район МКУ "Управление образования" Саткинского муниципального района 456912, Челябинская область, г. Сатка, ул. Ленина, д. 2а Егорушкина Наталья Юрьевна (35161)-43623 egorushkina_nata@mail.ru
29. 042 Сосновский муниципальный район Управление образования администрации Сосновского муниципального района 456510, Челябинская область, с. Долгодеревенско е, ул. Набережная, д. 1 Сычева Нина Аркадьевна (35144)-52301 sycheva.nina@mail.ru
30. 043 Троицкий муниципальный район Управление образования Троицкого муниципального района 457100, Челябинская область, г. Троицк, ул. 30 лет ВЛКСМ, д. 12 Халиулина Ирина Александровна (35163)-22979 ruo74@mal.ru
31. 044 Увельский муниципальный район Управление образования администрации Увельского муниципального района 457000, Челябинская область, пос. Увельский, ул. Советская, д. 26 Новикова Мария Викторовна (35166)-32570 uv_mv@mail.ru
32. 045 Уйский муниципальный район Отдел образования администрации Уйского района 456470, Челябинская область, с. Уйское, ул. Пионерская, д. 31 Патракова Валентина Павловна (35165)-32551 egeuiskoe@mail.ru
33. 046 Чебаркульский муниципальный район Управление образования администрации Чебаркульского муниципального района 456440, Челябинская область, г. Чебаркуль, ул. Ленина, д. 18 Крикун Наталья Борисовна (35168)-20441 nbk_ege_rayuo@mail.ru
34. 047 Чесменский муниципальный район Отдел образования администрации Чесменского муниципального района 457520, Челябинская область, с. Чесма, ул. Советская, д. 47 Гопко Ирина Ивановна (35169)-21778 gopko_ii@mail.ru
35. 048 Верхнеуфалейский городской округ Управление образования Верхнеуфалейского городского округа 456800, Челябинская область, г. Верхний Уфалей, пер. Ленина, д. 3 Грабо Людмила Викторовна (35164)-21851 obrazovanie.vgo@bk.ru
36. 049 Златоустовский городской округ Управление образования Златоустовского городского округа 456219, Челябинская область, г. Златоуст, пр. им. Ю.А. Гагарина, 5-я линия, д. 3 "в", каб. 218 Ионова Наталья Васильевна (3517)-91510 goruozlat_ege@mail.ru
37. 050 Карабашский городской округ Комитет по образованию Карабашского городского округа 456143, Челябинская область, г. Карабаш, ул. Металлургов, д. 3 Петухов Сергей Юрьевич (35153)-23028 sp_2468@mail.ru
38. 051 Копейский городской округ Управление образования администрации Копейского городского округа 456618, Челябинская область, г. Копейск, ул. Ленина, д. 54 Монова Светлана Викторовна (35139)-33851 monova_svetlana@mail.ru
39. 052 Кыштымский городской округ Управление по делам образования администрации Кыштымского городского округа 456870, Челябинская область, г. Кыштым, ул. Ленина, д. 11 Николаева Валентина Леонидовна (35151)-40147 valentina19_65@mail.ru
40. 053 Магнитогорский городской округ Управление образования администрации города Магнитогорска 455044, Челябинская область, г. Магнитогорск, пр. Ленина, д. 72, каб. 359 Зубкова Наталья Алексеевна (3519)-260449 ege_mag@magnitog.ru
41. 054 Миасский городской округ Муниципальное казенное учреждение Миасского городского округа "Образование" 456317, Челябинская область, г. Миасс, ул. Ак. Павлова, д. 32 Чучкалова Елена Михайловна (3513)-560834 egemiass@mail.ru
42. 055 Озерский городской округ Управление образования администрации Озерского городского округа 456780, Челябинская область, г. Озерск, ул. Уральская, д. 8, каб. 203 Теплыгина Анна Борисовна (35130)-66228 abtepl@mail.ru
43. 056 Снежинский городской округ Управление образования администрации города Снежинска 456770, Челябинская область, г. Снежинск, ул. Ленина, д. 26 Радионова Наталья Леонидовна (35146)-25888 edu@snzadm.ru
44. 057 Трехгорный городской округ Муниципальное учреждение Городское управление образования 456080, Челябинская область, г. Трехгорный, ул. Карла Маркса, д. 19 Корнеева Елена Георгиевна (35191)-61764 korneeva@trg.ru
45. 058 Троицкий городской округ Управление образования администрации г. Троицка 457100, Челябинская область, г. Троицк, ул. Советская, д. 66 Веклич Ольга Анатольевна (35163)-20919 olga-veklich@mail.ru
46. 059 Усть-Катавский городской округ Управление образования Усть-Катавского городского округа 456043, Челябинская область, г. Усть-Катав, ул. Ленина, д. 47А Пикулина Ирина Николаевна (35167)-25495 ukgoruo@mail.ru, ukgoruovs@mail.ru
47. 060 Чебаркульский городской округ Управление муниципального образования Чебаркульского городского округа 456440, Челябинская область, г. Чебаркуль, ул. Ленина, д. 13А Артамонова Татьяна Михайловна (35168)-23963 t.m.artamonova@mail.ru
48. 061 Южноуральский городской округ Управление образования администрации Южноуральского городского округа 457040, Челябинская область, г. Южноуральск, ул. Энергетиков, 26 Ильичева Татьяна Владимировна (35134)-42612; 45136 u_uralsk_uo@mail.ru
49. 062 Локомотивный городской округ Муниципальное казенное общеобраовательное учреждение N 2 Локомотивного городского округа 457390, Челябинская область, п. Локомотивный, ул. Ленина, д. 88 Латтеган Светлана Александровна (35133)-35175 lokomotivny@rambler.ru

Порядок
регистрации на сдачу ГИА-11 в 2015 году
в Челябинской области
I.Общие положения
1.Настоящий Порядок регистрации на сдачу ГИА-11 году в Челябинской области (далее - Порядок) разработан в соответствии с:
- Федеральным законом "Об образовании в Российской Федерации" от 29.12.2012 N 273-ФЗ;
- Порядком проведения ГИА-11 (утвержден приказом Минобрнауки России от 26.12.2013 N 1400);
- Законом Челябинской области от 29 августа 2013 года N 515-ЗО "Об образовании в Челябинской области".
2.Действие настоящего Порядка распространяется на:
- выпускников текущего года, не имеющих академической задолженности, в том числе за итоговое сочинение (изложение), и в полном объеме выполнивших учебный план или индивидуальный учебный план (имеющих годовые отметки по всем учебным предметам учебного плана за каждый год обучения по образовательной программе среднего общего образования не ниже удовлетворительных);
- лиц, освоивших основные образовательные программы среднего общего образования в предыдущие годы, но получивших справку об обучении в образовательной организации;
- выпускников образовательных организаций прошлых лет, имеющих документ государственного образца о среднем общем, среднем профессиональном образовании;
- граждан, имеющих среднее общее образование, полученное в образовательных учреждениях иностранных государств, желающих сдавать ЕГЭ;
- обучающихся образовательных организаций, расположенных за пределами территории Российской Федерации, желающих сдавать ЕГЭ.
II.Организация регистрации на участие в ГИА-11
3.Для участия в ГИА-11 лица, указанные в пункте 2 настоящего Порядка, не позднее 1 февраля текущего года подают заявление установленной формы с указанием перечня учебных предметов, по которым планируют сдавать ГИА-11 в текущем году, в места подачи заявлений на сдачу ГИА-11 или места регистрации на ЕГЭ в 2015 году в Челябинской области, утвержденные приказом Министерства образования и науки Челябинской области.
Для участия в ЕГЭ в феврале обучающиеся и выпускники прошлых лет подают заявление до 1 декабря.
Выпускники прошлых лет, выпускники образовательных учреждений среднего профессионального образования, а также граждане, имеющие среднее общее образование, полученное в образовательных организациях иностранных государств, вправе подать заявление на участие в ЕГЭ не позднее чем за две недели до начала проведения соответствующего экзамена (соответствующих экзаменов).
4.Выпускники с ограниченными возможностями здоровья в целях определения необходимых для них условий проведения ГИА-11 и выборе формы ГИА-11 при подаче заявления на участие в ГИА-11 представляют один из следующих документов:
- копию заключения психолого-медико-педагогической комиссии;
- оригинал или заверенную в установленном порядке копию справки об установлении инвалидности, выданную федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы.
5.Обучающиеся, допущенные в установленном порядке к ГИА-11 в досрочный период ее проведения, предоставляют в органы местного самоуправления, осуществляющие управление в сфере образования, следующие документы:
- копия приказа образовательной организации, в которой осваивались основные образовательные программы среднего общего образования, на обучение по индивидуальному учебному плану;
- выписка из решения педагогического совета образовательной организации, в которой осваивались основные образовательные программы среднего общего образования;
- документы, подтверждающие невозможность участия в ГИА-11 в основной период ее проведения.
Выпускники прошлых лет для участия в ЕГЭ в досрочный период его проведения предоставляют в органы местного самоуправления, осуществляющие управление в сфере образования, документы, подтверждающие невозможность участия в ГИА-11 в основной период ее проведения.
Органы местного самоуправления, осуществляющие управление в сфере образования, предоставляют сведения о допуске к участию в досрочном периоде ГИА-11 для внесения в региональную информационную систему обеспечения проведения ГИА-11 до 20 марта.
6.Заявление на участие в ГИА-11 подается в двух экземплярах. Один экземпляр возвращается заявителю с отметкой о регистрации (на заявлении проставляются регистрационный номер и дата).
Каждое заявление подлежит регистрации в журнале регистрации заявлений участников ГИА-11 установленной формы в день подачи заявления с присвоением входящего порядкового номера.
7.С заявлением на участие в ГИА-11 обучающиеся и выпускники прошлых лет предоставляют оригинал и копию документа, удостоверяющего личность (оригинал возвращается выпускнику).
Выпускники прошлых лет при подаче заявления предъявляют оригинал и копию документа о соответствующем уровне образования (оригинал возвращается выпускнику). Оригинал иностранного документа об образовании предъявляется с заверенным в установленном порядке переводом с иностранного языка.
8.Лица, осуществляющие регистрацию на сдачу ЕГЭ в текущем году, информируют участников ГИА-11 по вопросам организации и проведения ГИА-11, в том числе о Порядке проведения ГИА-11, о сроках проведения ГИА-11, о сроках, местах и порядке подачи и рассмотрения апелляций, о сроках, местах и порядке информирования о результатах ГИА-11.
Председателю
Государственной
экзаменационной комиссии
А.И. Кузнецову

Заявление
Я,
                       
фамилия
                       
имя
                       
отчество
┌──┬──┐  ┌──┬──┐
ч
ч
.
м
м.20гг
Документ, удостоверяющий личность ________________________
┌──┬──┬──┬──┐
    
номер
     
┌──┐
 
мужскойженский
прошу   зарегистрировать   меня  для  участия  в  государственной  итоговой
аттестации по образовательным программам среднего общего образования
┌───┐
экзамена (ЕГЭ)  выпускного экзамена (ГВЭ)
 
вформегосударственного
по следующим общеобразовательным предметам:

Наименование предмета Отметка о выборе Выбор сроков (досрочный февральский срок, досрочный период, основной период)
Русский язык
Математика (баз.)
Математика (профильн.)
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Английский язык (письм.)
Английский язык (устн.)
Немецкий язык (письм.)
Немецкий язык (устн.)
Французский язык (письм.)
Французский язык (устн.)
Испанский язык (письм.)
Испанский язык (устн.)
Обществознание
Литература

Прошу  создать  условия  для  сдачи   государственной  итоговой  аттестации
по  образовательным   программам   среднего  общего  образования  с  учетом
состояния здоровья, подтверждаемого:
┌──┐
МСЭ об установлении инвалидности                ПМПК
 
копиярекомендаций
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
Подпись  заявителя  _____________/___________________ (Ф.И.О.)
"__" _____________ 201__ г.
Контактный телефон
 
(
   
)
   
-
  
-
  
Регистрационный номер:
       
код МСУ   порядковый номер
заявления

                                 СОГЛАСИЕ
                     НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
    Я, ___________________________________________________________________,
                                   (Ф.И.О.)
паспорт _____________________
выдан ____________________________________________________________________,
          (серия, номер)                 (когда и кем выдан)
адрес регистрации: _______________________________________________________,
даю свое согласие на обработку в __________________________________________
                                        (наименование организации)
моих  персональных  данных,  относящихся исключительно к перечисленным ниже
категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения;
тип  документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего
личность;  гражданство;  информация  о  выбранных  экзаменах; информация об
отнесении  участника государственной итоговой аттестации по образовательным
программам  среднего  общего  образования  к  категории лиц с ограниченными
возможностями    здоровья,    инвалидов;    информация   о   выборе   формы
государственной  итоговой аттестации по образовательным программам среднего
общего образования, информация о результатах экзаменов.

Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях формирования федеральной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования, и приема граждан в образовательные организации для получения среднего профессионального и высшего образования (ФИС) и региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации (РИС), а также на хранение данных об этих результатах на электронных носителях.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (операторам ФИС и РИС), обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
    Я проинформирован, что ____________________________________ гарантирует
                               (наименование организации)
обработку   моих   персональных   данных   в   соответствии  с  действующим
законодательством  Российской  Федерации  как  неавтоматизированным,  так и
автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
    "__" ___________ 201__ г.         _____________/______________________/
                                          Подпись    Расшифровка подписи